残胃复发癌78例外科诊疗分析

    作者：邵卫国    作者单位：414400 湖南汨罗，汨罗市中医院外科     【摘要】  目的 探讨残胃复发癌的外科诊疗效果及影响预后的因素。方法 对1998年1月～2006年12月的78例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 随访至2006年12月，最长生存时间92.0个月，总体平均生存期28.0个月。临床分期、腹膜种植以及根治情况是影响预后的独立因素。结论 根治性切除是治疗残胃复发癌的最有效方法，周围脏器受侵或区域有融合的淋巴结，不必强行分离癌周组织，可行联合脏器切除。

    【关键词】  复发 肿瘤 胃肿瘤 外科手术 预后

    胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，临床所见大多以中晚期病变为主，其根治术后约有23%～48%的患者死于肿瘤复发，因而，胃癌术后复发是外科医师必须面对的难题。残胃复发癌是指胃癌根治性切除术后10年内在残胃内复发的癌,包括切缘残留或胃内同时及异时性多发癌。笔者回顾分析1998年1月～2006年12月，本院外科治疗的78例残胃复发癌患者临床资料，以探讨其外科治疗效果及影响预后的因素。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组78例患者中，男43例，女35例。年龄48～70岁，中位年龄60岁。确诊为残胃复发癌距首次手术时间5～56个月，平均35个月。首次手术均行胃癌根治术，其中近端胃大部切除45例，远端胃大部切除33例。复发距首次手术时间为6～36个月，中位复发时间18个月。复发癌的病理类型：高分化腺癌20例，中分化腺癌9例，低分化腺癌11例，黏液腺癌16例，印戒细胞癌8例，未分化腺癌14例。复发类型：单纯残胃复发(包括单纯吻合口复发)11例，有周围脏器受侵16例，区域淋巴结转移18例，肝转移17例，腹膜种植11例(包括脱落细胞阳性)，卵巢转移8例。4例患者术前进行了2周期的新辅助化疗。12例术后接受了化疗。肿瘤PTNM分期：24例是Ⅱ期，24例Ⅲ期，30例Ⅳ期。

    1.2  治疗方法  本组选择剖腹手术55例，胸腹联合切口23例。

    1.2.1  根治性切除  45例，占57.7%。单纯残胃全切12例；残胃加胰体尾、脾联合切除8例；残胃加胰十二指肠联合切除6例；残胃加左肝部分切除13例；残胃加横结肠切除2例；联合残胃、胰体尾、脾、横结肠切除1例；联合残胃、胰十二指肠、横结肠切除3例。以上手术同时加区域淋巴清扫(D～D3)。

    1.2.2  非根治手术  33例，占42.3％。姑息性残胃切除11例；短路术7例；残胃加孤立的远隔脏器转移灶切除5例。全组围术期死亡1例；发生肠外瘘5例，其中胰瘘4例，残端瘘1例，均经对症治疗后愈合。

    1.3  统计方法  采用SPSS 10.0统计软件，用Kaplan-Meier和Cox回归模型进行生存分析。

    2  结果

    随访截至2006年12月，仍有7例存活，最长生存时间92.0个月。总体平均生存期28.0个月。经Kaplan-Meier分析，病期、病理类型、根治情况、有无腹膜种植、肝转移与否等与生存期相关(P<0.01)，而性别、年龄、复发距首次手术时间与生存期无关（P>0.05）。对经Kaplan-Meier分析有意义的因素，进一步采用Cox模型回归分析，结果提示临床分期、腹膜种植及根治情况是影响预后的独立因素，见表1。 表1  78例残胃复发癌患者生存期的多因素分析

    3  讨论

    残胃复发癌是指首次手术系因胃癌而行胃切除术后在残胃上再发生的癌。诊断残胃复发癌的主要方法是电子胃镜加黏膜活检，确诊率可达90％以上。医患双方对本病应有足够的认识。对可疑者，一次活检阴性不要轻易否定，因胃镜也可能漏诊，应在短期内行胃镜复查以便及早确诊。同其他癌症一样，治疗效果的好坏取决于早期诊断、早期治疗。但是残胃复发癌的诊断并非易事，重要原因之一是医生和病人对本病认识不足，对一些早期症状没有足够的重视，以为是因胃切除术后功能障碍和某些生理变化所致。

    日本胃癌研究会 1993年将胃癌的复发形式分为8种：(1)残胃复发；(2)局部(手术野)复发；(3)腹膜复发；(4)肝转移；(5)肝以外的血行转移；(6)淋巴结转移；(7)复合性复发；(8)其他包括肿瘤标志物值升高，怀疑复发等。外科临床为了诊断治疗的方便将复发形式简化为3种：(1)残胃局部复发(吻合口或残胃、淋巴结、邻近器官)；(2)腹膜复发；(3)血源性复发(如肝、肺、脾、骨和睾丸) 。浆膜侵犯和淋巴转移是胃癌所有复发类型和早期复发(24个月或更短时间)的危险因素。此外每个复发类型均有其相关危险因素。BomnannⅢ或Ⅳ 型、分化差、浆膜受侵、侵入邻近组织或胃癌腹腔脱落癌细胞(ECC)均为腹膜播散的高危因素。胃癌腹腔脱落癌细胞(exfoliated cancer cell，ECC)阳性是一个独立的预后不良因素。

    残胃复发癌的治疗目前的意见已趋向一致，即以手术治疗为主的综合治疗［1～4］。只要全身状况尚好，可耐受手术，又无明显远处转移者，就应该积极地尽早手术探查，争取根治性切除，即残胃全切，受侵脏器的联合切除及区域淋巴结清除。即使行姑息性切除，也可减少出血，减轻宿主的肿瘤负荷，多能延长生存期，改善生活质量。对已不能切除的患者，可根据具体情况行残胃空肠吻合、空肠营养造瘘等，以解除症状，为非手术治疗创造条件。

    国内学者对此已取得共识。最近修订的日本胃癌处理规约，将ECC阳性列为Ⅳ期指标之一 ；其预后如同肝转移、腹膜种植转移 。本研究表明，临床分期、腹膜种植(包括ECC阳性)、根治性切除与否是影响残胃复发癌预后的主要因素。残胃复发癌的再手术方式通常包括根治性切除、转移复发灶切除及姑息性手术 。其中根治性切除复发灶是治疗残胃复发癌的最有效方法，根治术患者平均生存期为40.0个月，而非根治术患者平均生存期仅为13.8个月(P<0.05)。本组根治性切除率为58.3％ 。影响残胃复发癌不能被根治性切除的主要因素有：腹膜种植、复发肿瘤直接浸润周围重要脏器、肿大的淋巴结包绕周围重要的大血管和远隔脏器转移［5～7］。

    笔者经验认为，周围脏器受侵或区域有融合的淋巴结并非不能根治。手术方式主张行根治性全胃切除。如开腹后发现有周围脏器浸润，不必强行分离癌周围组织，而一开始便决定行联合脏器切除。这样既可省时，减少出血，又符合整块切除的原则，做到彻底廓清转移之淋巴结。 

【参考文献】1 Roderich ES， Kathryn ZN. Recurrence pattern after radical gastrectomy for gastric cancer： prognostic factors and implications for postoperative adjuvant therapy.Ann Surg Oncol，2002，9：394-400.

2 Maehara Y，Hasuda S，Koga T.Postoperative outcome and sites ofrecurence in patients following curative resection of gastric cancer.Br J Surg，2000，87：353-357.

3 Ots～i E，Kobayashi S，Okamoto K，et al.Is timing of death from tumor recurence predicable after curative resection for gastric cancer.World J Surg，2001，25：1373-1376.

4 陈峻青.胃癌根治术后复发形式和方法的选择.中国实用外科杂志，1995，15：709.

5 Yoo CH，Noh SH，Shin DW ，et al.Recurence following curative resection for gastric carcinoma.Br J Surg，2002，87：236.

6 吴心愿，张祥福，殷凤峙，等.残胃再发癌的外科治疗.中国肿瘤临床与康复，1997，4：40-41.

7 王为忠，王俊义，张少华，等. 残胃复发癌再手术28例报告. 腹部外科杂志，1997，10：157-158.