甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移的检测价值

作者：刘勤江    作者单位：甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

 【摘要】  ［目的］ 探讨甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移的相关因素及临床意义。［方法］ 对83例432枚常规病理检查阴性的颈淋巴结，选择细胞角蛋白（CK-19）单克隆抗体，应用免疫组化SP法进行检测，并与临床、病理及随访资料进行比较分析。［结果］ 83例中16例（19.3%）58枚淋巴结有微转移，微转移在不同性别及年龄间无显著性差异（P＞0.05），在不同肿瘤大小（P＜0.01）、侵袭范围（P＜0.05）及组织学分化程度（P＜0.05）之间差异显著，同时，N1比N0易发生微转移（P＜0.01）。在16例微转移阳性的病人中9例出现局部复发或远处转移，而67例阴性病人中仅6例（P＜0.001）。 ［结论］ 甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移与肿瘤大小、侵袭范围及组织学分化程度密切相关，微转移的检测对术后辅助治疗和预后评估具有一定的指导意义。

【关键词】  甲状腺肿瘤 微转移 淋巴结 免疫组织化学

    甲状腺滤泡状癌属于分化性甲状腺癌，约占甲状腺癌的10%~27.8%。长期以来，普遍认定其进展缓慢，颈淋巴结转移很少出现。治疗以外科手术切除原发病灶为主，对是否行颈淋巴清扫术略有争议[1，2]。本文对83例甲状腺滤泡状癌常规病理检查阴性的颈淋巴结，进行淋巴结微转移（lymph node micrometastases，LNM）的检测，以探讨甲状腺滤泡状癌颈淋巴结微转移的相关因素并对其治疗略做讨论。

    1   材料与方法

    按时间顺序抽取1988年1月~1999年12月年在甘肃省肿瘤医院头颈外科行手术治疗的甲状腺滤泡状癌138例，资料完整的83例进入研究组。全部病例为N0~1、M0，按统一标准进行诊断及治疗[3]。对N1病例仅选择常规病理检查阴性的颈淋巴结进入研究组，执行国际颈部淋巴结分区标准[4]。随访7~10年。

    1．1   临床资料

    83例中男性26例，女性57例；年龄14岁~68岁，中位年龄39.6岁，其中年龄<45岁51例，包括男性16例、女性35例；年龄≥45岁32例，包括男性10例、女性22例。肿瘤最大径≤2cm 35例、2~4cm 32例、＞4cm 16例；肿瘤侵袭范围，包膜侵犯38例、包膜无侵犯 45例；淋巴结分期N1 15例、N0 68例；病理组织学高分化69例、低分化14例。

    治疗：原发灶T1~T2行患侧甲状腺腺叶切除加峡部切除；T3~T4行患侧甲状腺腺叶及峡部切除加对侧腺叶大部切除。对颈淋巴进行同侧Ⅵ区清除并常规进行冰冻检查，对发现转移者行功能性颈淋巴清除术。

    1．2   免疫组化检测

    取甲状腺滤泡状癌淋巴结石蜡组织块重新切片，制成4μm玻片由专人再次复诊，确定无淋巴结受侵后，进行免疫组化检测。

    83例中432枚常规病理阴性的淋巴结进入研究，采用SP法进行免疫组化。细胞角蛋白（cytokeratin-19，CK-19）鼠抗人单克隆抗体PCK-108由美国Maxim Biotech公司生产，即用型。SP试剂盒由福州迈新生物技术开发公司提供。分别用已知CK-19阳性的甲状腺滤泡状癌标本作对照；用PBS代替一抗作阴性对照。

    1．3   结果判定

    所有切片经两名病理医师进行判断，全组淋巴结标本经HE染色后复查未发现存在转移的淋巴结，经免疫组化染色后胞浆呈棕黄色或棕褐色的细胞，经确认有典型的癌细胞形态时，才认为该淋巴结存在微转移。所有数据通过SPSS 11．5软件完成。

    2   结   果

    83例中16例（19.3%）58枚淋巴结有微转移，其中Ⅱ区8枚、Ⅲ区10枚、Ⅳ区12枚、Ⅴ区5枚、Ⅵ区23枚。微转移与临床及病理相关因素的关系见表1。

  83例甲状腺滤泡状癌患者，复发12例，其中T1N0 3例、T1N1 1例、T2N0 2例、T2N1 4例、T3N0 2例。肺转移3例包括T1N0 1例及T2N1 2例。

    在复发12例中原发灶复发4例，颈部复发8例。死亡4例，包括2例肺转移、1例局部复发，另1例死于心血管病。

    3   讨   论

    甲状腺癌颈淋巴结转移是患者复发及影响生存的重要因素，在常规病理检查中传统的HE染色常难以发现单个细胞或一小簇癌细胞团构成的微小转移灶，连续切片法及PCR法虽在实验研究中已成为检测微转移的常用方法，但是，因技术要求、费用等方面问题还难以在临床普及。利用细胞角蛋白（CK）广泛分布在上皮组织和上皮来源的肿瘤细胞内，而在淋巴结组织和细胞无表达的特点，选择CK-19的单克隆抗体，应用免疫组化（IHC）技术进行检测。IHC染色使微转移细胞与背景细胞差异明显，易检出少量甚至单个肿瘤细胞。本研究发现，检出的微转移细胞多呈散在分布或呈小的细胞簇，常规病理检查常被忽视，不易发现。就甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移而言，CK-19单克隆抗体具有特异性强、灵敏度高的特点能够满足临床检测需要。

    甲状腺滤泡状癌属分化性癌，约占甲状腺癌的10%~27.8%。生长缓慢，发生颈淋巴结转移相对较少，而易出现血行转移。对其治疗尚有不同观点，有主张行全甲状腺切除，术后给予131I治疗。也有认为，原发癌局限于一叶者，行患侧腺叶切除加峡部切除，有远处转移者应行全甲状腺切除，为131I治疗创造条件[5]。对临床检查颈部淋巴结阳性(cN+)病例实施治疗性颈淋巴清扫术已成共识，但对临床颈部淋巴结阴性(cN0)病例是否行选择性颈淋巴清扫术、清扫范围及手术时机仍存在争议。普遍认为甲状腺滤泡状癌无需进行选择性颈淋巴清扫术[6]。但是甲状腺滤泡状癌复发率高达34.5%，同时，约15%的病例死于复发，隐匿病灶的存在是复发的关键[7]。本文复发及肺转移的15例中，9例有颈淋巴结微转移存在，颈部复发的8例中6例有微转移存在。特别是那些经常规病理检查发现有淋巴结转移的患者，更易出现其它淋巴结的微转移，本文N1、N0患者微转移发生率分别是7/15及9/68，两者比较差异性非常显著（P＜0.01）。微转移的存在，导致了颈淋巴清除不彻底，遗留的癌转移淋巴结即可成为术后复发的隐患。

    本研究显示，甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移与患者性别及年龄因素无关，与肿瘤大小、侵袭范围及组织学分化程度密切相关，而这些肿瘤相关因素是决定预后的主要因素。在微转移癌细胞发展成为转移病灶的过程中，癌细胞能否再次进入淋巴结形成更多的转移病灶，是目前尚未引起普遍关注的一个问题。我们对此进行了初步探讨，发现气管食管周围淋巴结（Ⅵ区）微转移阳性的23枚淋巴结中，同时有颈内静脉中组淋巴结（Ⅲ区）6枚（6/10）、颈内静脉下组淋巴结（Ⅳ区）8枚（8/12）微转移阳性。而在颈内静脉上组（Ⅱ区）和颈后三角区（Ⅴ区）淋巴结微转移阳性的13枚淋巴结中，全部有Ⅵ区淋巴结微转移存在。符合甲状腺癌淋巴结转移规律[8]，可以认为这些淋巴结属于一站一站进行转移。本研究认为，在微转移癌细胞发展成为转移病灶的过程中，可能存在微转移的再次微转移现象，对于该现象的具体过程和意义，还有待进一步研究。

    对于淋巴结微转移的临床意义也有不同的看法[9]，目前尚缺乏具有预后意义的对照研究资料。同时，原来淋巴结转移阴性的患者，因为微转移的发现变为阳性，传统的TNM分期也相应发生了改变，对这些患者行进一步的治疗是否属过度治疗尚难定论。本文以为任何检测措施的最终目的是要回归到提高患者生存率、改善生活质量这个首要任务上来。很显然，微转移的存在，意味着预后差。微转移如果不予治疗，最终会发展为可触及的肿块。本研究中16例微转移阳性的病人中9例出现局部复发或远处转移，而67例阴性病人中仅6例（P<0.001）。因此，对有微转移者，应密切追踪随访，定期复查，并积极给予针对性辅助或补救性治疗。

【参考文献】  [1] 嵇庆海, 王玉龙, 郭智． 甲状腺癌诊治进展[J]． 肿瘤研究与临床, 2006, 18（3）：214-216.

[2] 王卓颖, 田敖龙． 甲状腺滤泡状癌的诊断、治疗和预后分析[J]． 中国癌症杂志, 1999, 9（4）：340-342.

[3] 中国抗癌协会. 新编常见恶性肿瘤诊治规范(头颈肿瘤分册)[M]． 北京：中国协和医科大学出版社,1999.26-34.

[4] Robbins KT, Clayman G, Levine P, et al. Neck dissection classification update[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128(7):751-758.

[5] 吴毅． 分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题[J]． 中国实用外科杂志, 2004, 24（10）：577-578.

[6] 范峻, 朱彤, 陈涛, 等． 甲状腺癌的外科治疗[J]． 中国普通外科杂志, 2006, 15（4）：271-273.

[7] Witte J, Coretzki PE, Dieken J, et al. Importance of lymph node metastases in follicular thyroid cancer[J]. World J Surg, 2002, 26(7): 1017-1022.

[8] 边学, 徐震纲, 张彬, 等． 分化性甲状腺癌的淋巴结转移规律[J]． 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41（8）：599-602.