选择性结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸
发表时间：2010-02-02 浏览次数：522次
选择性结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸作者：赵璐，施开炯，王 衡，胡少辉 作者单位：（安徽省阜阳肿瘤医院，安徽 阜阳 236023） 【摘要】 ［目的］ 探讨选择性结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸的经验和方法。［方法］ 回顾分析1999年9月至2006年12月 实施食管癌切除术326例，术中行胸导管结扎208例，未结扎118例。［结果］ 全组326例患者无1例术后发生乳糜胸。 ［结论］ 选择性结扎胸导管可有效预防食管癌术后乳糜胸的发生。 【关键词】 食管癌 乳糜胸是食管癌术后严重并发症之一，发生率为0.6％~2.5％[1]，如何避免食管癌术后乳糜胸的发生仍是临床研究的重要课题，是否应在食管癌手术中同时行胸导管结扎目前尚有争议[2]，我们自1999年9月至2006年12月共实施食管癌切除术326例，根据术中情况选择性结扎胸导管208例，未结扎胸导管118例，术后均未发生乳糜胸。1 资 料 本组326例，男性236例，女性90例，年龄40岁~76岁，平均57.2岁，其中食管胸上段癌28例，胸中段癌189例，胸下段癌109例，病变长度≤3ｃｍ144例，3~6ｃｍ149例，≥6ｃｍ33例，经胸方式：左经胸后外切口312例，右经胸三切口14例，吻合方式：食管胃颈部吻合28例，弓上吻合241例，弓下吻合57例。 选择性结扎胸导管的标准：①肿瘤与后胸壁粘连或浸润者；②左经胸食管过主动脉弓时发现或怀疑有胸导管损伤者；③病变较长，伴有明显区域淋巴结肿大，需广泛切除者；④接受术前放疗者。凡符合上述条件之一者均应在食管癌切除术中行预防性胸导管结扎术。 结扎胸导管的方法：本组食管癌切除326例，按上述选择标准对其中208例患者实施预防性低位胸导管结扎，14例右经胸三切口无一例结扎胸导管，左进胸在食管胃吻合后，显露后纵隔，在下肺静脉平面（T8水平）用小直角钳自降主动脉后内侧紧贴胸椎，将主动脉和奇静脉之间组织成束分离出来，用双7号丝线将包括胸导管在内的束状组织一并结扎，若损伤奇静脉，连同奇静脉一并结扎，结扎勿过紧或过松，不游离不切断胸导管。 结果：326例食管癌切除术中按选择标准对其中208例患者实施预防性低位结扎胸导管，结扎率63.8％，全组术后均未发生乳糜胸。2 讨 论 胸导管与食管的解剖关系密切，在后纵隔内，胸导管初位于脊柱的右前方，此段常为右侧纵隔胸膜所覆盖，从第7胸椎开始偏向左侧，至第4、5胸椎平面逐渐从主动脉胸部和食管后方越过中线到脊柱的左前方[3]，因此，胸导管在中段食管癌切除术中最易受到损伤，特别是肿瘤外侵明显，尤其是向脊柱侧浸润者，病变较长、肿大淋巴结较多、放疗致食管周围瘢痕形成也易误伤胸导管，游离食管弓过费力、强行牵拉或从胸导管前方过弓易损伤弓后段胸导管，在行颈部吻合向颈部牵拉食管或胃时，切忌用暴力，防止撕破胸膜顶部的胸导管。因此，在上述部位分离食管及肿瘤时应仔细结扎切断的组织，尤其是条索样组织，如发现有胸导管损伤，应在弓上将胸导管结扎，再在下肺静脉水平行预防性结扎胸导管，基本上可避免术后发生乳糜胸。 但结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸也有其局限性，术中常规结扎胸导管并不能完全预防术后乳糜胸的发生[4]。其原因：其一，分离结扎胸导管同时误伤胸导管，胸导管壁较薄，结扎线过紧可直接造成对胸导管的切割损伤，另外，胸导管结扎后，近期内远侧端管内压力升高，当胸导管内压力超过正常1.25kPa(9.4mmHg)数倍后即有可能破裂。其二，胸导管变异，胸导管结扎不全也可导致乳糜胸，所以，在胸导管未被损伤的情况下，可以不进行预防性结扎胸导管，本组有118例患者未结扎胸导管，无一例乳糜胸发生。在预防性结扎胸导管时，采用包括胸导管在内的大块结扎可避免单独结扎胸导管而引起的丝线割裂或结扎远端胸导管压力剧增造成胸导管破裂，胸导管结扎的部位应在胸导管走行较为固定的阶段，我们多在下肺静脉平面（T8水平）结扎胸导管，此处解剖变异少，且多为单干，其下方部位损伤机会少，易于行全胸导管阻断，减少乳糜胸的发生。 由此可见，在食管癌的切除术中正确掌握胸导管结扎的标准，熟悉胸导管的解剖位置，注意避免胸导管本身的损伤，采用包括胸导管在内的大块低位结扎胸导管，可以避免乳糜胸的发生。【参考文献】 [1] 黄孝迈, 秦文瀚, 孙玉鹗. 现代胸外科学[M]. 北京：人民军医出版社, 1997. 411-412. [2] 周福有, 陈克能, 马金山, 等. 食管癌术后乳糜胸的相关因素及其治疗[J]. 中国癌症杂志, 1999, 9（2）：114. [3] 周海鹏, 黄大海. 瘘外科学[M]. 南京：南京大学出版社, 1992. 240. [4] 杨宇扬, 朱妹花, 刘宇斌, 等. 食管癌手术胸导管结扎后乳糜胸12例分析[J].实用医学杂志,2004,20（7）:794-795.Selective Thoracic Duct Ligation for Preventing Postoperative Chylothorax in Esophageal Cancer ZHAO Lu, SHI Kai-jiong, WANG Heng, et al.
