甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移CT评估47例分析

甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移CT评估47例分析 作者：董剑达，金洲祥 作者单位：温州医学院附属第二医院，浙江 温州 325027 【摘要】 ［目的］ 探讨CT 检查诊断甲状腺乳头状癌（PTC）颈淋巴结转移的临床价值及对手术治疗的指导意义。 ［方法］ 回顾性分析47例行功能性颈清扫PTC的术前CT结果，并与病理诊断结果对照。 ［结果］ 绝大多数淋巴结转移灶有特征性影像学改变。颈中央区淋巴结转移率最高（46.8%），并且小的转移淋巴结CT不能发现而出现5例假阴性。47例患者CT检查灵敏度为86.5％（32/37），特异度90.0％（9/10）。［结论］ 对PTC初次手术应包括颈中央区淋巴结清扫；对初治时为临床颈侧区淋巴结阴性（cN0），但术前CT提示为颈侧区淋巴结转移阳性的患者，支持行颈侧区淋巴结的选择性清扫。 【关键词】 甲状腺肿瘤 计算机体层摄影术 肿瘤转移 颈淋巴结 清扫术 An Assessment of CT Examination for Neck Lymph Node Metastasis in 47 Cases with Papillary Thyroid Carcinoma DONG Jian-da, JIN Zhou-xiang, YE Bing, et al.(The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027, China) Abstracts: ［Purpose］ To explore the clinical value of CT examination for neck lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma（PTC）and its significance for surgery. ［Methods］ Forty?鄄seven cases with PTC undergoing functional neck dissection and CT examination pre?鄄operation were retrospectively analyzed. The CT findings were assessed pathological results. ［Results］ Characteristic CT features were found in majority of metastatic nodes. Metastatic rate of lymph node in neck central area was the highest (46.8%), but micrometastasis of lymph node couldn’t be found with CT leading to false negative in 5 cases with PTC. The sensitivity and specificity of CT for diagnosing lymph node metastasis in 47 cases with PTC was 86.5%（32/37） and 90.0%（9/10）, respectively. ［Conclusions］ Dissection of lymph node in neck central area should be included in primary surgery for PTC. Elective dissection of neck lateral area is suggested for patients with clinically negative node in neck lateral area (cN0) but with positive CT findings. Key words: papillary thyroid neoplasms; computed tomography; tumor metastasis; neck lymph node; dissection 甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺恶性肿瘤中最常见的疾病，约占80％。对临床颈淋巴结阳性的PTC行功能性颈清扫目前无争议，但对于临床颈淋巴结阴性者，其临床处理争议很大。作者对2004年6月至2006年6月在我科行功能性颈清扫的47例PTC患者47例进行回顾性分析。 1 材料与方法 1.1 病例来源 温州医学院附属二院外科2004年6月至2006年6月共行甲状腺乳头状癌手术治疗223例，选择其中资料完整的术前曾行颈部CT检查PTC 47例患者进行回顾性分析，其中男性16例，女性31例；平均年龄38.4岁（15~67岁）；肿瘤部位：左侧21例，右侧25例，双侧1例；病理诊断：甲状腺乳头状癌，其中包膜内型4例，腺内型30例，腺外型13例；手术方式：单侧甲状腺乳头状癌行患侧腺叶+岬部切除+改良颈清扫术（Ⅱ~Ⅵ区），双侧者行全甲切除+单侧颈清扫。颈淋巴结分区采用1991 年美国耳鼻咽喉头颈外科学会颈部淋巴结分区：Ⅰ区包括颏下区和颌下区。Ⅱ区为颈内静脉淋巴结上组。Ⅲ区为颈内静脉淋巴结中组。Ⅳ区为颈内静脉淋巴结下组。Ⅴ区为枕后三角区或副神经链淋巴结。Ⅵ区也称前区或中央区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结、咽后淋巴结。由于PTC患者Ⅰ区转移率极低（＜1%），故本文未将其列入。 1.2 检查方法 全部病例术前均行颈部薄层螺旋CT平扫加增强，层厚为3mm，扫描范围从耳垂至膈下行颈部及胸部扫描。将术前CT结果与术后病理检查结果进行比较，判断CT检查对甲状腺癌淋巴结转移的诊断价值(敏感性和特异性)以及转移的淋巴结在CT上的影像学表现。 2 结 果 2.1 CT检查诊断淋巴结转移情况 CT检查发现同侧淋巴结转移36 例,双侧转移3 例（见表1）。甲状腺乳头状癌淋巴结转移多在Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区，而Ⅵ区CT阳性率较病理诊断低的原因可能是由于Ⅵ区淋巴结小，CT层厚为3mm，故容易误诊为小血管或是漏诊。 本组CT检查诊断颈淋巴结转移的灵敏度为86.5％（32/37），特异度90.0％（9/10）。其中14例CT检查阴性的患者在术中探查发现肿大淋巴结，其中9例清扫标本病理证实为反应性增生，该9例淋巴结一般长宽径比＞2∶1，颜色黄，质地中等或偏软；另5例转移者大多长宽径比接近1∶1，颜色呈暗黑，质地较硬。 2.2 颈淋巴结转移阳性CT影像学表现 CT检查显示淋巴结直径3～40mm。淋巴结密度均匀9例，不均匀38 例。17 例淋巴结在增强时边缘明显强化，中央呈低密度。26例颈部淋巴结内有细颗粒状钙化，其甲状腺病灶亦有类似表现，6例有均匀强化，5例淋巴结有融合者部分有囊性变或囊壁高密度乳头状结节，2 例颈部转移淋巴结内有斑块样钙化，较少见。 3 讨 论 甲状腺癌的颈部处理，历来争议颇多，尤其是对于cN0的PTC患者，是否行预防性颈淋巴结清扫术。有学者[1]认为对于未触及颈部淋巴结肿大的病人，不宜做预防性的颈部清扫，行单侧腺叶或甲状腺次全切除术即可。Shaha等[2]认为甲状腺癌的颈部转移率高，即使临床未及肿大淋巴结，颈部清扫标本中阳性率也达40%~65％。在此种情况下如果不及时处理，就可能导致肿瘤广泛浸润和远处转移。故术前甲状腺癌是否有淋巴结转移的评估对于术式的选择至关重要。因螺旋CT为容积扫描，不易遗漏小病灶。甲状腺癌淋巴结转移血供丰富，且甲状腺组织的吸碘特性，在CT上可呈明显强化。CT增强后淋巴结内的囊性变、坏死区显示更为明显。转移性淋巴结可有与原发性病灶相似的表现，乳头状癌的转移性淋巴结可以出现特征性的囊变区、内壁的乳头状结节和多发钙化。 本组资料显示中央区淋巴结阳性者在甲状腺乳头状癌中转移率为46.8％，所以我们认为对PTC患者术中均应施行中央区淋巴结清扫。由于首次手术已经对中央区进行正规的清扫，当颈侧方淋巴结转移而需再次手术时不必再去解剖此区域，避免了清扫时喉返神经和甲状旁腺的损伤。而中央区淋巴结转移与甲状腺原发肿瘤同喉返神经、甲状旁腺、气管及食管的关系密切，往往影响手术的彻底性，恰恰是影响手术预后的关键因素。在术后进行密切随访，若出现颈侧方淋巴结转移再行颈侧方淋巴结清扫。 本组47例行功能性颈清扫患者行CT检查的灵敏度为86.5％（32/37），特异度90.0％（9/10）。Eida 等[3]在cN0颈部疾病和口腔肿瘤随访中，应用CT检查诊断颈部转移结节，有83％灵敏度，97％特异度。因此，CT检查对判断PTC有无淋巴结转移是客观的而且准确的。 【参考文献】 [1] Wada N, Duh QY, Sugino K, et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas: frequency, pattern of occurrence and reurrrence, and optimal strategy for neck dissection[J]. Ann Surg, 2003, 237(3):399-407. [2] Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Paterns of failure in differentiated carcinoma of the thyroid based on risk groups[J]. Head Neck, 1998, 20（1）：26-30. [3] Eida S, Sumi M, Yonetsu K, et al. Combination of helical CT and Doppler sonography in the follow up of patient with clinical N0 stage neck disease and oral cancer[J]. Am J Neuroradiol, 2003, 24(10):312-318.