王日希星运用四逆散加味治疗肿瘤经验

王日希星运用四逆散加味治疗肿瘤经验作者：杨丽芳 郝淑兰 王惠媛    作者单位：山西省中医院肿瘤科，山西太原 030012    【关键词】  四逆散；食管肿瘤；胃肿瘤；癌, 肝细胞；脑肿瘤　　四逆散首见于张仲景《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”近世方书将其列入和解剂中，作为调和肝脾之剂加以阐发，功在透邪解郁，疏肝理脾。四逆散有1个主症和5个或然症，在实际应用中只要病机相符就可运用，而不拘泥于四逆一症。山西省中医药研究院王日希星老师临床经验丰富，运用四逆散加减治疗肿瘤疗效显著。现将其经验介绍如下。1  食管癌、贲门癌    例1  王某，女 ，78岁。2004-10-03初诊。4个月前出现吞咽不畅，症状逐渐加重，于1个月前在某院行胃镜检查示：距门齿27～35 cm处食管中段右后侧壁可见一形状不规则隆起，约3 cm×3 cm，质脆，僵硬,触之出血。诊断：食管中段癌。病理诊断：鳞癌。来诊时患者未行手术、放疗、化疗。刻诊：吞咽困难，只能进流食，进食后呕吐黏液，精神差，大便偏干，2～3日一行，舌质红，苔黄略厚，脉弦滑。辨证为肝脾不调，痰瘀互结。治宜调理肝脾，化痰活血。予四逆散合小陷胸汤加减。处方：柴胡10 g，白芍药30 g，枳实30 g，瓜蒌15 g，半夏10 g，黄连6 g，胆南星15 g，瓦楞子30 g，莪术30 g，威灵仙30 g，急性子15 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，甘草6 g。28剂，水煎服，日1剂。同时建议患者行放射治疗。二诊：患者放疗结束后20日，吞咽不畅，胸咽部灼热、疼痛，口干，呃逆，二便正常，舌质红，苔少，脉弦细。辨证为肝胃阴虚。治宜柔肝养阴。予四逆散加味。处方：柴胡10 g，白芍药30 g，枳实15 g，生地黄30 g，沙参30 g，麦门冬15 g，当归24 g，瓜蒌15 g，郁金10 g，砂仁10 g，守宫15 g，莪术30 g，白及30 g，甘草6 g。再服28剂。三诊：患者吞咽顺畅，纳食佳，精神好，二便调。继续调和阴阳、气血，辨证施治予中药调理2年，病情稳定。    按：食管与胃相连处为贲门，大多数贲门鳞状细胞癌均为食管癌播散的所致，临床表现极其相似，只要病机相同，治法亦相同。    食管癌属中医学噎膈、嗝噎、噎塞等范畴，以进行性吞咽困难、胸骨后疼痛或闷胀不适、呕吐黏液为主要临床表现［1］。中医学认为，食管癌病变关键在胃，与肝、脾、肾亦密切相关。饮食不节损胃，劳累过度伤脾，情志不畅伤肝。脾胃受损、肝气郁滞，则水湿失运，湿聚酿痰，痰气交阻，久则致血瘀、气滞、痰浊互结，阻于食管，食管狭窄，饮食不下而成噎嗝［2］。四逆散调和肝脾，方中柴胡疏肝解郁而升清，枳实理气降逆而泄浊，清升浊降，气机调达；白芍药敛肝和营，甘草缓急和中，两药合用又可酸甘化阴，缓急止痛。小陷胸汤清热化痰，宽胸散结，方中胆南星清化痰热；瓦楞子消痰化瘀，制酸止痛；莪术破结行瘀；旋覆花、代赭石下气消痰涎，降逆以除噫；守宫攻毒散结；威灵仙消痰涎，散痞积；急性子破血消积，软坚散结。诸药合用治疗食管癌可明显减轻患者临床症状。二诊患者经放射治疗，肝胃阴虚，食管干涩，哽咽不通，方中四逆散调和肝脾，加生地黄、沙参、麦门冬养阴生津润燥；瓜蒌、郁金行气解郁，清肝利胆；砂仁健脾和胃；白及收敛生肌。诸药合用，使气机调畅，食管得以濡润，则诸症缓解。有报道表明，四逆散可增强下食管括约肌功能，调节食管运动，加速食管内容物的排空［1］。2  肝癌    例2  奥某 ，男，36岁。2004-08-20初诊。7个月前行肝癌右叶切除术，病理为非典型性肝细胞腺瘤，瘤内可见结节状肝细胞癌。甲胎蛋白（AFP）正常，肝功能正常，介入治疗2次。1个月前行B超检查示：右肝后叶实性占位病变，考虑为肿瘤术后复发，大小约5.4～7.2 cm。刻诊：右胁肋部憋胀疼痛，腹胀，胃脘部痞硬，纳差，二便调，舌质红，苔黄，脉弦细。辨证为肝脾不调，痰瘀互结。治宜调和肝脾，化痰活血。予四逆散合逍遥散加减。处方：当归18 g，白芍药30 g，柴胡10 g，白术15 g，茯苓15 g，郁金15 g，枳实30 g，白花蛇舌草30 g，延胡索30 g，鸡内金15 g，太子参30 g，莪术30 g，蜈蚣4条，甘草6 g。日1剂，水煎服。14剂后诸症均减轻，继续加减治疗，6个月后复查B超示肝脏肿物未见增大。上方随证加减服药2年，病情无进展。    按：肝癌的确切病因目前尚不清楚，在我国，乙型肝炎病毒感染、黄曲霉素和饮水污染是肝癌的三大发病因素。只有15%的肝癌患者可以进行手术治疗。因肝癌易侵犯肝内门静脉与肝静脉，从而导致肝内播散与远处转移，是目前预后较差的肿瘤之一［1］。肝癌属中医学肝积、积聚、黄疸等范畴。《灵枢·五变》记载：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”指出了积聚的成因、病位。其病位主要在肝、脾，病性本虚标实，虚实夹杂。本虚为脾虚肝郁，肝脾不调，功能失常，标实为气滞、痰湿、瘀血相互搏结，痹阻于肝，故临床见两胁憋胀、疼痛、纳呆等肝脾不调之症［2］。四逆散合逍遥散方中太子参、白术、茯苓益气健脾化湿，使痰湿无滋生之源；柴胡入手、足少阳及厥阴经，味苦性平，畅郁阳、化滞阴，能疏肝解郁；白芍药、当归敛阴养血柔肝，与柴胡合用敛阴和阳，条达肝气，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；枳实下气破结，与柴胡合用使气机升降和调；郁金、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白花蛇舌草解毒利湿；莪术活血化瘀，软坚；蜈蚣解毒散结，通络止痛。现代研究证明其对肝脏肿瘤细胞有抑制作用［3，4］。3  脑瘤    例3  肖某 ，女，71岁。2005-06-12初诊。因头痛行头颅核磁共振(MRI)示右侧蝶骨翼脑膜瘤（包绕大脑中动脉与右海绵窦紧密相连），约3.3 cm×3.0 cm×3.5 cm。刻诊：头晕，头痛，恶心，呕吐，大便干，4～5日一行，日常生活不能自理，舌红胖，苔黄厚，脉弦滑。辨证为邪入少阳，痰瘀阻络。予四逆散加减。处方：柴胡10 g，半夏10 g，黄芩10 g，太子参30 g，竹茹30 g，白芍药30 g，枳实30 g，陈皮10 g，茯苓15 g，石菖蒲30 g，远志15 g，胆南星30 g，川芎10 g，白僵蚕15 g，地龙30 g，泽泻10 g，甘草6 g。水煎服，日1剂。同时嘱患者忌恼怒，减轻心理负担，保持心情舒畅。14剂后，恶心、呕吐止，头痛、头晕明显减轻，大便正常。原方加减继续调理2个月后，患者偶有头晕，生活自理。2006-04-17复查，头颅MRI示肿物略有缩小，患者一直坚持口服中药至2007年,病情稳定，生活质量明显提高。    按：颅内肿瘤分原发性和继发性两大类，其发病率我国为4%～9%，其中脑膜瘤为颅内良性肿瘤［1］。中医学认为，“脑为髓海”，“头为清阳之会”，凡五脏精华、六腑阳气皆上注于此。正常情况下清气上升而浊气下降。正气虚而清气不得上升，浊气不得下降，格于奇恒之府，则浊气积于脑而发为脑瘤。方中柴胡清轻升散，配枳实一升一降，清升浊降；白芍药养血敛阴平肝，与柴胡相配疏肝解郁，与甘草相配柔肝缓急止痛，肝脾调和，清升浊降，痰瘀无互结之弊；黄芩苦寒，善清少阳相火；泽泻利水泄浊；胆南星清化痰热，熄风定惊；竹茹清热化痰止呕；川芎活血通络止痛；石菖蒲、远志化痰宁心安神。诸药合用，共奏健脾疏肝、祛风化痰、活血通络、升清降浊之功。用于治疗脑瘤效果显著。4  防治化、放疗中的消化道反应     恶心呕吐是恶性肿瘤化疗、放疗中最常见的毒副反应之一,是肿瘤患者能否化疗成功的关键。王老师常运用四逆散合四君子汤治之。处方：柴胡10 g，白芍药30 g，枳实15 g，橘皮30 g，竹茹30 g，太子参30 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g。方中柴胡疏肝解郁,调畅气机；枳实行气散结，与柴胡相配一升一降，解郁散结,并奏升清降浊之效；白芍药益阴血敛肝阴，甘草益气健脾，两药相伍和血养阴生津。四君子汤健脾和胃。诸药合用,共奏调畅气机、达到止吐之功。　　小结 　　中医治疗肿瘤并无确定的专方专药，只要遵循辨证论治的中医理论精髓，同时结合辨病、辨部位就能取得良效。正如四逆散的临床妙用一样，只要符合病机，即可应用其加减治疗，疗效显著。　　中医药治疗肿瘤，可以为未行手术的患者减轻症状，使机体达到阴平阳秘的平衡协调状态，带瘤生存，病情稳定。还可配合放、化疗减轻其毒副反应，增强疗效，提高生活质量，并且防止复发及转移。【参考文献】　　［1］ 汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：658，1420 　　［2］ 陈锐深.现代中医肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：420，666 　　［3］ 郭光业. 四逆散加味治疗反流性食管炎45例［J］.河北中医药学报，2005，20（1）：19-20　　［4］ 张丰强，李岩，李晓锐.现代中药临床手册［M］.上海：上海科学普及出版社，1996：208