高龄肺癌与食管、贲门癌围手术期治疗分析

高龄肺癌与食管、贲门癌围手术期治疗分析作者：李东文， 田大力， 胡永校， 赵惠儒， 殷洪年， 张林    作者单位：解放军第463医院 胸外科， 辽宁 沈阳 110042      【摘要】  目的 总结分析86例70岁以上肺癌与食管、贲门癌患者围手术期治疗情况，并探讨术后并发症的相关因素。方法 对70岁以上86例肺癌与食管、贲门癌患者的临床资料进行回顾分析。结果 同期86例手术病例，肺癌占6628%，食管、贲门癌占3372%；男性占8372%，女性占1628%，肺癌患者术前合并症和术后并发症发生率分别为5439%和4035%。肺癌患者术前合并症发生率和术后并发症发生率分别是食管、贲门癌的262倍和234倍。肺癌死亡率为351%，食管、贲门癌组无死亡病例。本组结果提示肺切除术患者的术后并发症发生率明显高于实施探查术和食管、贲门癌切除术的患者；肺癌患者的术后并发症与术前合并症、肺功能情况有密切关系。结论（1）高龄肺癌患者的术前合并症和肺功能中、重度低下是术后并发症发生率高的诱发因素。（2）实施肺切除手术患者的术后并发症发生率明显高于实施一般开胸手术患者，故对实施肺切除术的患者，要严格掌握手术适应证：而相比较而言，对食管、贲门癌患者，在手术适应证掌握上，可以适当放宽限制。     【关键词】  高龄； 肺肿瘤； 食管肿瘤； 贲门肿瘤； 围手术期； 术后并发症　　Analysis about Perioperative Treatment of Patients Aged over 70 with Lung Cancer and Carcinoma of Esophagus and Cardia　Li Dongwen, Tian Dali, Hu Yongxiao, Zhao Huiru, Yin Hongnian, Zhang Lin (Department of Thoracic Surgery, the 463rd Hospital of PLA, Shenyang 110042, China)　　Abstract： Objective  To analyze and conclude the perioperative treatment for 86 patients aged over 70 with lung cancer and carcinoma of esophagus and cardia, and to discuss the factors relative to the postoperative complications. Methods  86 patients aged over 70 with lung cancer and carcinoma of esophagus and cardia were analyzed retrospectively. Results  The incidences of pre-and postoperative complications of lung cancer were 54.39% and 40.35 respectively. The incidence of the complications for patients who accepted pulmonary resection was higher than that of the others (P＜0.05). The patients of lung cancer with preoperative complications had different incidence of postoperative complications, when compared with those without preoperative complications (P＜0.05). The incidence of complications for the patients with lung cancer, whose pulmonary function decreased medially or heavily, was higher than that of the others (P＜0.05). Conclusion  (1) The high incidence of complications for the patients with lung cancer consists in the presence of preoperative complications and the decrease of pulmonary function. (2) The incidence of the complications for the patients given pulmonary resection was higher than that of the others. The operative indication should be screened strictly for the patients who accept pulmonary resection, while it may be wider for the patients with carcinoma of esophagus and cardia that are administered operation.　　Key  words： elderly patient;lung neoplasm; esophageal neoplasm; cardia neoplasm; perioperative therapy; postoperative complication    肺癌与食管、贲门癌是胸外科临床常见病、多发病，本文通过对比的方法，对我院1995年1月—2001年1月收治的70岁以上86例原发性肺癌与食管、贲门癌患者的围手术期治疗情况分析报告如下。1  临床资料　　11  一般资料  本组肺癌57例，男48例，女9例，肺功能中、重度降低11例（1930%），术前伴有冠心病等合并症者31例（54．39%），术后并发心律失常等并发症者23例（40．35%），死亡2例，死亡率3．51%。食管、贲门癌29例，男24例， 女5例， 肺功能中、 重度降低3例（1034%）， 术前伴有高血压等合并症者6例（20．69%），术后并有吻合口瘘等并发症者5例（1724%），无死亡病例。合并症对比见表1，并发症对比见表2。　　表1  57例肺癌与29例食管、贲门癌术前合并症对比表（略）　　注：有的患者同时伴有2种或2种以上合并症，总例数计为1例　　表2  57例肺癌与29例食管、贲门癌术后并发症对比表（略）　　注：有的患者同时伴有2种或2种以上并发症，总例数计为1例　　12  治疗方法　　121  术前治疗  两类疾病基本相同，常规进行心电图、胸部X线摄片、胸部CT、肺功能、肝功能、肾功能、血气分析、空腹血糖、电解质及尿常规等检查。中心型肺癌行气管镜检查，食管、贲门癌行食管镜检查。然后根据检查结果，进行术前准备。本组肺功能、血气分析检查显示，肺功能中、重度降低比例较大，对此类病例和伴有慢性支气管炎（简称慢支）、肺气肿的病人，术前加强呼吸道管理，间断低流量吸氧，解痉祛痰，应用抗生素，防治肺内炎症。伴有高血压者，系统应用降压药，使术前血压以降至在140~160/90~100 mmHg；伴糖尿病者，空腹血糖控制在7．25~8．34 mmol/L，无酮症或酸中毒方手术治疗；伴冠心病者，给予硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂和营养心肌药物，待心绞痛发作消失后1周进行手术；陈旧性心肌梗死半年以上者，心功能良好，才进行手术治疗。食管、贲门癌患者，术前血清白蛋白＜40 g/L 者，静脉补充白蛋白或血浆。　　122  术中治疗  共同点是控制麻醉程度，避免过深，以利于高龄患者术后尽早恢复呼吸功能；术中定时吸痰，保持呼吸道通畅，监测生命指标，及时处理异常改变。不同点是肺癌患者均采取双腔支气管插管，利于术中操作；肺功能低下者，间断双侧通气，保证充分供氧。贲门、食管癌患者均采用单腔支气管插管。　　12．3  术后治疗  共同点是术后常规监测血压、脉搏、血氧饱合度、心电图等生命指标。加强疼痛处理，应用止痛泵，以利正常呼吸，减少其诱发心肺并发症的可能性。呼吸系统并发症的防治重点在于吸氧解痉、雾化祛痰和应用抗生素。除全肺切除外，肺切除术后引流瓶常规－10 cmH2O持续吸引，促进肺膨胀。遇咳痰无力、血氧饱合度降低者，及时行纤支镜吸痰，若效果不好，则行气管切开。心脏并发症的防治方法是常规ICU监护，保证呼吸道通畅，充分供氧，以免缺氧诱发心律失常。对有心血管合并症者，在术前治疗基础上，术后继续用药，保证用药连续性。泌尿系感染的防治措施是，麻醉后导尿，常规留置24 h，能正常排尿后，拔出尿管，防止术后尿潴留。下肢静脉血栓和肺梗死的预防在于鼓励和督促病人床上活动下肢，有高度凝血倾向的病人，应用小剂量阿司匹林预防血栓形成。不同点是贲门、食管癌患者，术后重点加强营养支持，静脉高营养1周。　　13  结果　　13．1  同期86例手术病例，肺癌占6628%，食管、贲门癌占33．72%；男性占83．72%，女性占16．28%。肺癌患者术前合并症和术后并发症发生率高。肺癌患者术前合并症发生率和术后并发症发生率分别是食管、贲门癌的262倍和 2．34倍。肺癌死亡率为 3．51%，食管、贲门癌组无死亡病例。　　13．2  术后并发症与手术方式有密切关系。实施肺切除术患者的术后并发症发生率明显高于实施探查术和食管、贲门癌切除术的患者，详见表3。　　13．3  肺癌术后并发症与术前合并症、肺功能情况有密切关系，详见表3。食管、贲门癌术后并发症与术前合并症、肺功能情况无统计学关系。　　表3  肺癌术后并发症与手术方式、术前合并症及肺功能的关系（略）　　①与一般开胸组比较,χ2=4.03,P＜0.05;②与无合并症组比较,χ2=6.14,P＜0.05;③与肺功能正常、轻度低下比较,χ2=4.39,P＜0.052  讨论    86例 70岁以上肺癌与食管、 贲门癌患者术后并发症发生率为 32．56%，  其中， 肺癌组 4035%， 高于其它文献之 376%[1]；  食管、 贲门癌组 17．24%， 低于其它文献之 27．3%[2]。肺癌患者死亡2例，死亡率3．51%（2/57），高于周伯年等[1]报道的1．2%。食管、贲门癌组无死亡病例，蓝斌等[2]报道死亡率606%。由此可见，高龄肺癌和食管、贲门癌患者术后并发症发生率高，死亡率高。有文献报道，老年外科患者临床特点之一是术前合并症多[3]。本组肺癌患者术前合并症发生率为54．4%，术前有合并症的肺癌患者的术后并发症发生率明显高于术前无合并症者（P＜005）。术前合并症是术后并发症发生率高的诱发因素之一，因此，术前必须系统治疗合并症，只有这些疾病治愈或得到有效控制后，才能考虑手术治疗胸部疾病。食管、贲门癌患者术前合并症发生率为20．69%，明显低于肺癌患者，与术后并发症无统计学关系。术前肺功能中、重度低下的肺癌患者的术后并发症发生率，明显高于正常或轻度低下者（P＜005）。肺功能中、重度低下是术后并发症发生率高的危险因素。因此，对肺功能中、重度低下的患者，要加强呼吸道管理，重点改善小气道功能。实施肺切除手术患者的并发症发生率明显高于实施一般开胸手术患者（P＜005），肺切除是术后并发症发生率高的危险因素。因此，对高龄肺切除术要严格掌握手术适应证，并在尽可能根治的前提下，尽量缩小手术范围，缩短手术时间。本组4例全肺切除患者，术后100%发生并发症，且死亡1例；33例肺叶切除患者，术后48．48%发生并发症，死亡1例；16例肺楔形切除患者，术后12．5%发生并发症。这组数字显示，术后并发症与肺切除范围有关。其他作者也指出全肺切除肺功能损失大，术后井发症发生率明显高于肺叶切除，对高龄患者尽可能不采取这种手术方式[1,4]。相比较而言，一般开胸手术并发症相对较低的原因是，该手术不直接损伤肺组织，手术操作对心血管和肺脏刺激较小，食管、贲门癌患者术前肺功能受损也相对较轻。因此，对食管、贲门癌患者，在手术适应证掌握上，可以适当放宽限制，尽可能争取手术机会。【参考文献】  　[1] 周伯年,徐志龙,丁嘉安．70岁以上肺癌病人的外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志,1998,14(3):176-177.　　[2] 蓝 斌,李木泉,罗友雄.70岁以上食管贲门癌的外科治疗[J].癌症,1998,17(2):134-136.　　[3] 黄筵庭．重视老年患者的外科问题[J].中华老年医学杂志,1997,16(5):259-260．　　[4] 顾月清,廖美琳,周允中,等．肺功能与肺癌全肺切除术后近期预后的关系[J]．中华胸心血管外科杂志,1995,11(4):214-215．