纳米炭引导下锝标锡胶体示踪检测胃癌前哨淋巴结

作者：陈晓耕, 林志武, 林志彬, 林镇和, 林肖鹰    作者单位：福建医科大学省立临床医学院、福建省立医院肿瘤科, 福州 350001

  【摘要】  目的 评估胃癌前哨淋巴结(SLN)活检预测胃癌区域淋巴结转移状态的价值及其指导胃癌淋巴结清扫范围的临床意义。 方法 37例胃癌患者,术前经胃镜于病灶周围黏膜下注入锝标记的锡胶体,术中于病灶周围浆膜下注入纳米炭,将放射活性最高的淋巴结视为胃癌SLN,术中行冰冻免疫组织化学染色和病理检查或术后常规组织化学染色,分别计算SLN活检的准确性、敏感性、阴性预测值和假阴性率,并根据结果决定手术方式。 结果 SLN检出率100%(37/37),每例检出(2.4±0.8)个（1～5个）。胃癌SLN仅限于N1分布的占86.5%(32/37),仅限于N2或N3分布的占10.8%(4/37)。SLN活检的准确性97.3%,敏感性95.2%,阴性预测值94.1%,假阴性率5.9%。 结论 SLN概念适合于胃癌;纳米炭引导下锝标锡胶体示踪检测胃癌SLN可准确预测胃癌周围淋巴结的转移状态,并可指导胃癌的淋巴结清扫范围。

【关键词】  胃肿瘤; 前哨淋巴结活组织检查; 淋巴结转移; 淋巴结切除术；锝; 锡; 生物相容性材料

　　ABSTRACT:  Objective  To investigate the feasibility and accuracy of sentinel lymph nodes(SLN)detection with combining the carbon nanoparticles suspension and 99mTctincolloid injection in gastric cancer and assess its potential role in extent lymphadenectomy of gastric cancer surgery.  Methods  Thirtyseven patients of gastric cancer were enrolled in this study.  99mTc labeled tincolloid was injected into submucosa around the tumor by endoscopes before operation.  Then carbon nanoparticles suspension was injected into subserosal layer adjacent to the tumor during operation.  SLN were defined as the most radioactive accumulation than surrounding tissue detected with gammaprobe.  Those recected SLN were examined by rapid frozen cytokeratin immunohistochemistic stain during operation and routine HE or by further cytokeratin immunohistochemistical staining postoperatively.  The diagnostic accuracy, sensitivity, negative predictive value and falsenegative rate of regional lymph node status on the basis of SLN status were calculated respectively.  Results  SLN were detected in 37 of 37 patients with a success rate of 100%.  The number of SLN ranged from 1 to 5, with a mean value of 2.6 per case.  The SLN of gastric cancer were only found in Nl area in 86.5% of the cases, and only in N2 or N3 in 10.8%.  The diagnostic accuracy, sensitivity, negative predictive value and falsenegative rate were 100%, 95.2%, 94.1% and 5.9% respectively.  Conclusion  The SLN concept is validated in gastric cancer.  Combinedagent SLN mapping is an accurate diagnostic procedure for detecting lymph node metastasis in gastric cancer and may indicate the rational extent for lymphadenectomy in gastric cancer.    　　KEY WORDS:  stomach neoplasm; lymph node excision; lymph node metastastatsis; lymphadenectony;  tin; technetium; biocompatible materials

　　前哨淋巴结的定位和活检技术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是近年内发展起来的一项新技术,其在皮肤黑色素瘤、阴茎癌和早期乳腺癌诊治中的应用经验已基本成熟[13],而SLNB应用于胃癌尚处于探索和不成熟阶段。本研究利用纳米炭和99mTc标记的锡胶体联合示踪检测胃癌前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN),探讨胃癌中SLN概念的有效性、诊断胃癌区域淋巴结转移情况的准确性和指导胃癌淋巴结清扫范围的应用价值。

　1  对象和方法

　　1.1  临床资料  收集2005年11月-2006年11月确诊为胃癌并行手术切除的患者37例。所有病例术前均未发现远处和区域淋巴结转移,其中T113 例,T217 例,T37 例,胃贲门5例,胃体9 例,胃窦23 例。术前由患者和家属签署知情同意书。

　　1.2  材料与仪器  放射性示踪剂为99m锝标记的锡胶体(99mTctincolloid,瑞典Amersham公司),由福建省立医院核医学科行标记,标记率96%～97%,新鲜制备后30 min内使用;纳米炭(重庆莱美药业有限公司);免疫组织化学二步法Elivision试剂盒、单抗Ckpan(AE1/AE3)、CK8单抗、kit5010试剂盒、冰冻免疫组织化学A液(福州迈新生物技术开发有限公司);γ 探测仪(新奥2000TM前哨淋巴结跟踪仪,美国强生公司)。

　　1.3  方法

　　1.3.1  SLN检测方法  采用联合纳米炭和99mTc标记的锡胶体示踪检测胃癌SLN。挑选经胃镜病理证实的胃癌病人,术前15～16 h经胃镜在胃癌原发灶边缘分点注射99mTc标记的锡胶体约1 mL×4点;术中在胃癌原发灶的浆膜下分点注射纳米炭(卡纳琳)约0.25 mL×4点,约3～5 min后,纳米炭显示胃癌淋巴结图,γ探测仪探测SLN,以高于本底10倍以上为热点,选取最高放射性计数的淋巴结为SLN并予切除;淋巴结摘除后,其周围脂肪结缔组织放射活性计数应小于放射性计数最高时的10%。

　　1.3.2  术式选择  术前诊断为早期胃癌、术中冰冻SLN为阴性的3例胃癌病人仅行局部切除术,其余病人均行根治性胃癌切除术。

　　1.3.3  病理检查  所有SLN行术中冷冻切片病理检查后,术后均再行常规石蜡切片苏木精伊红(HE)染色,如仍诊断为阴性则加做免疫组织化学染色(IHC),判断SLN的标准为术后HE染色或IHC染色阳性。非SLN（NSLN）仅行术后常规石蜡切片HE染色。

　　1.3.4  指标计算  参照文献[4]的方法分别计算SLN诊断胃癌区域淋巴结转移的准确性、敏感性、阴性预测值和假阴性率。

　　1.4  统计学处理  统计软件SPSS 10.0对数据进行统计学处理,组间率比较采用χ2检验,以P＜0.05为差别有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  SLN检出  SLN总数98个,SLN检测成功率100%(37/37)。每例检出(2.4±0.8)个。行淋巴结清扫的37例共获得702个非SLN,每例检出(19±3.5)个。

　　2.2  SLN分布  SLN仅在N1者32例,仅在N2者4例,仅在N3者0例,同时在N1～N2者为1例,同时在N1～N3者为0例。胃癌淋巴结的“跳跃性”转移率10.8%,大部分SLN分布在临近病灶的胃周围(N1)。

　　2.3  SLN转移  SLN转移率62.2%(61/98),NSLN转移率14.1%(99/702)。T1，T2，T3各组SLN和NSLN肿瘤转移情况见表1。通过SLN的病理情况诊断胃癌周围淋巴结转移状态的准确性97.3%(36/37),敏感性95.2%(20/21),阴性预测值94.1%(16/17),假阴性率5.9%(1/17)。

　　表1  SLN和NSLN肿瘤转移情况（略）

　　Tab 1  Metastasis of tumor between SLN and NSLN group

　　SLN：前消淋巴结； NSLN：非前哨淋巴结.

　　3  讨论

　　3.1  胃癌SLN检测意义  SLN最早是在1977年由Cabanas提出[5]。其概念适用于经淋巴途径贯序转移的浅表恶性实体瘤[13]。但胃癌淋巴引流是复杂的,SLN有随机性、多向性和跳跃性的特点,SLN的概念是否可用于胃癌有争议。Sano等的研究表明，首先转移的淋巴结仅62%在病灶周围,“跳跃转移”的概率高达13%,且淋巴回流径路可因病人和病灶而异[6],使得应用示踪剂定位的胃癌SLN分布难以预测。但是SLN的定义是首先接受肿瘤淋巴液,最早转移的淋巴结均可认为是SLN,淋巴结转移的“跳跃性”只是相对于解剖位置而言。当首先转移的淋巴结出现在N2或N3时,功能上其实相当于N1,因此“跳跃转移”现象并非胃癌SLNB的障碍,相反因SLNB能发现胃癌异常解剖部位的“跳跃转移”淋巴结,对于指导胃癌手术切除范围、提高胃癌分期准确性有重要意义,因而更显其之必要。本研究37例中11例检出的淋巴结为胃癌唯一转移的淋巴结,且检出淋巴结的转移率明显高于其他淋巴结,说明检出淋巴结即为胃癌的SLN,其检出成功率为100%。Gervasoni等研究发现，如果区域淋巴结转移的机会＜5% ,不做广泛的淋巴结清扫是可以接受的,胃癌的SLNB允许有5%的假阴性率[7]。因此,SLN概念一样适用于胃癌,可在术中通过示踪剂准确识别,并能准确反映胃癌周围淋巴结的转移情况。

　3.2  SLN检测方法  目前检测SLN有染料法和同位素法[810]。染料法具有清晰显示淋巴管和淋巴结及实时观察的优点,但在组织中播散较快,对于远处或隐蔽部位的SLN容易遗漏。核素法的胶体有在组织中停留时间长、试验容易掌握、无需解剖即可准确定位等优点,但容易受到病灶周围残留核素影响。故日本Keio大学附属医院建议SLN的检测采用染色法联合同位素示踪[11]。本试验联合利用纳米炭和99mTc标记的锡胶体,在纳米炭显示的淋巴结图引导下,针对染黑的淋巴结行定点探测,一方面达到可探测全部淋巴结的目的,另一方面减少周边组织影响,降低因主观判断的误差。

　　3.3  SLNB临床意义  文献报道经多层面切片或免疫组织化学染色检查,发现常规HE染色阴性的淋巴结中,9%～33%存在微小转移灶[1213]。而SLNB使病理科医生对少数SLN进行更加细致和彻底的检查,可以行连续切片、免疫组织化学染色等技术对淋巴结进行准确分期,有利于评估预后和指导治疗。本组有2例常规切片未发现SLN癌转移,而连续切片证实SLN阳性,使该2例患者的临床病理分期得以更正。据此,笔者认为SLN技术能提高胃癌临床病理分期的精确性,帮助发现那些具有高复发风险的病例,确定合理的胃癌周围淋巴结清扫范围,进行个体化的外科治疗,既解决了长期以来争论不休的淋巴结清扫范围问题,也可能给胃癌的诊治带来突破性的变革。一方面,SLN阴性提示其他区域淋巴结受浸润的可能性极小,胃癌患者可以免于根治性手术,并有可靠的依据仅行缩小或限制性的D0或D1手术,既达到与扩大D2手术相同的长期生存率,又保存正常淋巴结和其他脏器的功能,从而减少手术创伤,降低手术并发症和死亡率,提高术后生活质量。另一方面,SLN阳性则区域淋巴结可能受累,施行广泛的淋巴结清扫可能使这部分患者真正受益,获得根治切除的机会和较高的长期生存率。同时,胃癌的SLN检测还可能通过示踪变异的胃癌淋巴引流通路,发现异常解剖部位或“跳跃性”转移的SLN,使传统的胃癌淋巴引流解剖得以重新认识。所以,SLN概念一样适用于胃癌,通过SLN活检技术预测胃癌区域淋巴结转移情况的方法是可行的。但是对胃癌SLN检测的准确性、可靠性仍需继续进行多中心的前瞻性研究,进行大样本的随访资料分析,以进一步证明SLN定位和检测在胃癌中的临床应用价值。

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