三维适形放射治疗与生化调节同步治疗食管癌术后纵隔转移疗效

作者：武莉萍    作者单位：新乡市中心医院放射治疗科，河南 新乡 453000

【摘要】  目的 探讨三维适形放射治疗配合生化调节对食管癌术后纵隔淋巴结转移患者治疗的效果。方法 53例食管癌根治术后纵隔淋巴结转移患者采用三维适形放射治疗，其中未接受过放射治疗的42例照射总剂量62～68 Gy,每次2 Gy，每日1次，每周5次，共6～7周；原来接受过放射治疗的11例仅给予50 Gy，每次1.8～2.2 Gy，每日1次，每周5次，共5周。放射治疗的同时给予小剂量生化调节，方案为顺铂 (DDP)3～5 mg·m-2·d-1，5氟尿嘧啶150～200 mg ·m-2·d-1，每周第1天至第5天静脉滴注，连用4周。结果 治疗后3个月复查,病灶达完全缓解 者17例(32.1%),部分缓解者25例(47.2%)，局部控制率79.3％；1 a、2 a、3 a生存率分别为79.2%、47.2%、17.0%。结论 食管癌根治术后发生纵隔转移进行三维适形放射治疗配合生化调节可以提高局部控制率和生存率,副作用小。

【关键词】  食管癌术后 纵隔转移 三维适形放射治疗 生化调节疗法

    食管癌手术后出现纵隔转移，是患者死亡的主要原因。放射治疗是治疗纵隔转移的主要手段，然而，作为局部治疗手段的放疗不能预防可能出现的远处转移。因此采用精确的三维适形放射治疗与生化调节同步治疗的方法有望提高食管癌手术后纵隔转移的疗效。新乡市中心医院2002年5月至2006年5月对收治的食管癌术后发生纵隔转移的53例患者例进行三维适形放射治疗和生化调节治疗，现将结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　53例中男37例,女16例,年龄38～72岁,中位年龄56岁。食管肿瘤位于颈段8例，胸上段12例,胸中段20例,胸下段13例。鳞癌51例,鳞腺癌1例，未分化癌1例。肿瘤限于黏膜下层1例,侵犯肌层15例,侵犯全层37例。侵犯全层的37例中11例于术后行预防性放射治疗。术后预防性照射范围包括双锁骨上区、全纵隔和胃左贲门旁淋巴结区,总剂量为50 Gy，每次1.8～2.2 Gy，每日1次，每周5次，共5周。确诊纵隔转移时间术后3～20个月,平均8个月。全部病例经计算机体层扫描（computerized tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查证实。转移病灶位于右上纵隔23例,左上纵隔13例,中上纵隔17例。40例病例为单发病灶，13例患者出现多发纵隔转移灶。伴有颈淋巴结转移11例。侵犯气管或气管受压变形33例(均经CT和纤维支气管镜确诊)。声嘶30例经纤维喉镜检查排除声带病变。其中12例患者出现上腔静脉压迫症。卡氏评分［1］70分以上,临床检查无放射治疗禁忌证。

　　1.2  治疗方法

　　患者仰卧应用真空垫及立体定位架固定体位。采用北京大恒医疗设备公司的STAR2000立体定向放射治疗计划系统进行三维适形治疗。大体肿瘤靶区 (gross tumor volume，GTV)为CT可见的病灶或阳性淋巴结，临床肿瘤靶区（clinic tumor volume，CTV）包括GTV外0.8 cm以及亚临床病灶。确定计划靶区（plan tumor volume，PTV）时考虑CTV的运动以及摆位的误差等因素。所用直线加速器为北京医研所生产的6B直线加速器。对于未接受过放射治疗的42例，每次2 Gy,总剂量62～68 Gy,每日1次，每周5次，共6～7周。对于已行术后预防性放射治疗的11例要充分了解重要器官受量制定放射治疗计划，给予肿瘤剂量50 Gy，每次1.8～2.2 Gy，每日1次，每周5次。放射治疗的同时给予小剂量生化调节，具体方案为顺铂 (Cisplatin，DDP)3～5 mg·m-2·d-1，5氟尿嘧啶(Fluorouracil，5FU)150～200 mg·m-2·d-1，每周第1天至第5天静脉滴注，连用4周。

　　1.3  疗效评定标准

　　放射治疗结束后3个月做CT或MRI成像进行疗效评价。按WHO肿瘤近期疗效报告标准评定近期疗效［1］；按RTOG标准评定急性放射反应［1］。随访3 a观察生存率。

　1.4  统计学处理

　　采用SPSS 12.0统计软件,生存率计算采用KaplanMeier。

　　2  结果

　　2.1  临床疗效

　　所有患者于治疗后3个月行CT或MRI复查,病灶达完全缓解 (complete response,CR)者17例(32.1%),部分缓解（partial response,PR）者25例(47.2%),局部控制率达79.3％；1 a、2 a、3 a生存率分别为79.2%（42例）、47.2%（25例）、17.0%（9例）。3 a内死亡44例，死于远处转移25例,远处转移加局部未控15例,死因不明4例。

　　2.2  急性放射性反应

　　所有患者全部完成治疗计划。急性放射性气管炎发生率为47.2%(25/53)，其中Ⅰ级19例（36%）,Ⅲ级6例（11.3%），发生Ⅲ级气管反应者均为原来接受术后放射治疗的患者；急性放射骨髓抑制发生率为43.4%(23/53)，其中Ⅰ级19例（35.8％）,Ⅱ级4例（7.5%）；Ⅰ级放射性食管炎发生率15例（28.3%）；所有发生急性放射性反应者经对症处理后均可完成放射治疗计划。

　　3  讨论

    纵隔或锁骨上淋巴结转移是食管癌术后死亡的主要原因之一［2］,尸检资料表明，纵隔淋巴结转移率为49.0％～74.5％,尸检资料比临床治疗者病期晚，但外科手术时的纵隔淋巴结转移仍在50.0％左右［1］。术后发生纵隔转移的患者生存率较低,根据报道2 a生存率只有2.0%［3］。放射治疗是食管癌术后淋巴结转移主要的、有效的治疗手段之一［4］。食管癌术后放射治疗有助于控制肿大淋巴结以及可能的亚临床病灶。然而，常规放射治疗技术的治疗计划有一定的盲目性，射野较大时周围正常组织和敏感组织损伤大，放射治疗反应重，剂量难以提高；射野较小时，可能遗漏转移的淋巴结或病灶，致使放射治疗失败。三维适形放射治疗通过治疗计划系统优化治疗方案，从射野方向观进行射野设计,对敏感组织有良好的保护作用,可通过剂量统计和剂量体积图对敏感组织的受量进行可靠评价,因此增加靶区剂量的同时不增加放射治疗反应，从而提高治疗效果。多项研究表明三维放射治疗对于食管癌术后纵隔转移具有治疗优势［59］。李涛等［57］的研究提示三维适形放射治疗在食管癌术后纵隔转移灶的治疗中取得较好的疗效，1 a、2 a、3 a生存率分别为75.0%、42.7%、15.2%。张大海等［7］的研究发现适形放射治疗比普通放射治疗效更好（完全缓解率23.8％9.5%）。许敏等［8］的研究发现三维适形放射治疗后3个月复查,食管癌手术后出现纵隔转移病灶的治疗有效率达88.0%,放射治疗后的有效率达71.4%，比较结果有显著性差异。这是因为放射治疗后复发病灶对射线相对抵抗。本研究同许敏等的研究结果比较，局部控制率提高（79.3%71.4%），生存率提高。可能的原因在于本组研究采用生化调节对三维适形放射治疗有增益作用，需要进一步开展大样本研究证实。    　　化学治疗与放射治疗联合应用的效果已得到公认,多项研究提示食管癌联合治疗较单纯放射治疗改善得好,说明化疗放疗联合的治疗方法是可行的,具有放射治疗增敏作用。放射治疗和化学治疗同期应用能产生协同作用而增加疗效,其机制可能是：（1）放疗化疗作用于肿瘤细胞的不同时相,干扰肿瘤细胞增殖动力学；（2）化学治疗能够抑制细胞在放射治疗后产生的加速再增殖；（3）化学治疗可能使一些肿瘤细胞从放射治疗不敏感的细胞周期进入敏感期；（4）化学治疗能抑制肿瘤细胞致死性损伤和潜在致死性损伤的修复；（5）化学治疗能缩小肿瘤,改善肿瘤细胞的氧供,从而增强了缺氧细胞的放射敏感性。更重要的是,化学治疗还能减少远处转移。5FU联合DDP用于治疗食管癌研究较多，5FU的作用机制主要是其代谢产物磷酸氟尿嘧啶脱氧核苷酸、还原型四氢叶酸及胸腺嘧啶脱氧核苷酸结合成三重复合体,从而抑制胸苷酸合成酶,导致肿瘤细胞不能合成DNA而死亡。DDP作为烷化剂，以往多采用大剂量用药（70～100 mg·m-2），严重的毒副作用限制其与放射治疗的结合应用。低剂量DDP能改变肿瘤细胞膜的通透性,阻碍蛋氨酸进入细胞,增强5FU对胸腺嘧啶合成酶的抑制,提高5FU的抗癌作用。文献报道放射治疗联合DF方案化学治疗虽然远处转移率有所下降，患者骨髓抑制及消化道反应较重，相当一部分患者治疗延长或被迫中断［9］。小剂量生化调节化学治疗方案的毒副反应相对较低［10］。本研究结果表明患者可以耐受小剂量生化调节配合放射治疗的毒副反应。本组研究对象出现毒副反应者，经积极对症处理后能完成放射治疗计划。

  综上所述,三维适形放射治疗配合生化调节在食管癌术后纵隔转移灶的治疗中不仅获得良好的局部控制率和生存率，同时毒副反应尚可耐受。本组研究病例较少，以上结果需大样本病例研究的证实。

【参考文献】  　　［1］殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2002：610.

　　［2］Isono K,Onoda S,Ishikawa T,et al.Studies on the causes of deaths from esophaged carcinoma［J］.Cancer,1982,49（10）:21732179.

　　［3］万钧.食管癌的手术后放射治疗［M］.北京:原子能出版社,2000:107.

　　［4］任树云,张松杨,牛发贵.食管癌术后纵隔转移的放射治疗［J］.医疗装备,2000,13(5):1920.

　　［5］李涛,于长华,彭进.食管癌术后纵隔转移灶三维适形放射治疗的疗效［J］.中华放射肿瘤学杂志,2004,13(4):268269.

　　［6］李涛,于长华,彭 进,等.三维适形放射治疗在纵隔转移肿瘤中的临床应用［J］.西部医学,2005,17(2):166167.

　　［7］张大海,胡祖良.三维适形放射治疗食管癌根治术后复发的近期疗效观察［J］.肿瘤研究与临床,2005,17(1):3334.

　　［8］许敏,秦丽娟,周嘉梁，等.食管癌治疗后纵隔淋巴结转移三维适形放疗的初步研究［J］.苏州大学学报：医学版,2006,26(6):971973.

　　［9］李学章,吴红莲,于树增.化疗配合后程适形放疗治疗食管癌67例疗效分析［J］.吉林医学,2005,26(10):10401041.