恶性心包积液置管引流并腔内顺铂灌注治疗效果观察
发表时间：2009-06-24 浏览次数：609次
作者：韦燕 赵善琳 作者单位：广西医科大学第八附属医院肿瘤科，广西 贵港 537100 【关键词】 心包积液 导管 留置 化学疗法 肿瘤 局部灌注
恶性肿瘤转移至心包引起的恶性心包积液，往往进展迅速，短期内可引起急性心包压塞而危及病人生命。单纯心包穿刺抽液只能短暂缓解症状，但往往复发快，需反复多次穿刺抽液，操作具有一定的难度和危险性。2003年1月～2006年8月，我科采用中心静脉导管留置持续引流并腔内注入顺铂治疗恶性心包积液15例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本文15例病人，男8例，女7例；年龄30～68岁，中位年龄49.2岁。其中肺癌11例，乳癌4例，原发肿瘤均经病理检查证实。所有病例均有不同程度的心包压塞症状和体征，如呼吸困难、心慌、不能平卧、颈静脉怒张、心界扩大、肝大等，心脏B 超证实有中或大量积液。
1.2 治疗方法
采用“益心达”单腔中心静脉导管，病人取半卧位B超检查定位，选择积液最多且深的部位为穿刺点，常规消毒铺巾，20 g/L利多卡因局部麻醉，穿刺针进入皮下后，保持负压，缓慢进针，待有液体涌入注射器后，停止进针，沿注射器尾端的单向孔送入导丝，退出穿刺针，皮肤扩张器扩张皮肤，沿导丝送入16 号中心静脉导管约10～15 cm深，退出导丝，局部固定。先抽取50 mL积液送检，然后接无菌引流袋缓慢引流，首次引流量宜<300 mL，连续引流2～3 d。积液引流<30 mL/d后，由导管内注入生理盐水40 mL加顺铂50 mg加地塞米松10 mg，注药后夹闭导管，嘱病人多次变换体位，以利于化疗药物在心包腔内与心包广泛接触，48 h后开放引流。观察2 d，无液体流出且B超证实无积液后，拔除导管，如积液量仍多，1周后重复治疗。
1.3 疗效评价标准
1.3.1 恶性心包积液评价标准
依据美国JB·布洛克恶性心包积液有效控制标准评定。 ①完全缓解(CR)：心包积液消失持续≥30 d或心包填塞症状完全消失≥30 d，临床症状完全缓解; ②好转(PR)：心包积液部分消失持续≥30 d；③无效(NC)：心包积液无明显减少，心包填塞症状无缓解甚至加重。总有效率为CR+PR。
1.3.2 生活质量（QOL）评价
采用孙燕院士等制定的《癌症疼痛及质量调查表其中生活质量表》，用食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭的理解和配合、同事的理解和配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的副作用、面部表情12项指标来评测治疗前、后的QOL分，QOL总分为60分，每项1～5分，QOL≤20分为极差， 21～30分为差， 31～40分为一般，41～50分为较好，51～60分为良好。
1.4 治疗效果
15例病人均一次置管成功，CR 5例（33.33%），PR 8例（53.33%），总有效率为86.66%。本文15例病人中，治疗前QOL评分≤20分者2例，21～30分者7例，31～40分者6例。治疗后QOL评分增加15分5例，增加10分7例，增加5分1例，QOL无改变2例。未出现出血、感染、心律失常、心脏停搏等并发症，拔除导管后无窦道形成，1例在拔管后1个月出现穿刺部位结节，考虑为种植转移，全身化疗后结节消退。
2 讨论
恶性心包积液是恶性肿瘤并发的一种重症，多为恶性肿瘤转移或直接侵犯心包，由于间皮细胞受刺激和淋巴管引流受阻所致。以肺癌和乳癌最为常见[1]。一旦发生常迅速影响到循环、呼吸功能，引起胸闷、咳嗽、憋气、不能平卧甚至心力衰竭等临床症状，严重影响病人的生存时间和生活质量[2]。因此，迅速有效地控制心包积液较治疗原发病更为急迫。常规心包穿刺术将穿刺针送入心包后，从针尾连接的橡皮管直接抽取心包积液，存在以下弊端[3]：①由于直接抽取积液负压大，积液抽吸速度快，使短时间内回心血量增多，易致肺充血，故放液受到限制，而且往往因复发快，需多次心包穿刺；②抽吸积液随着液体的减少穿刺针尖逐渐靠近心脏，同时针头不易固定，操作者稍微不慎，极易损伤心肌致心律失常或损伤冠状动脉而引起心包积血。心包开窗不仅损伤大，心包腔突然减压又极易造成充血性心力衰竭，而且创伤大、易感染、费用高等限制了其在临床上的应用。采用中心静脉导管进行心包穿刺引流有如下的优点[4]：中心静脉导管非常柔软，不容易刺破心室以及损伤冠状动脉引起急性心包填塞，操作比较简单；对于中到大量的心包积液，经过超声定位后在床旁就可以操作；中心静脉导管可长时间留置，用于引流及心包内注射药物，避免反复的心包穿刺，创伤非常小。由于恶性心包积液增加迅速，单纯抽液、引流不能有效控制。我们采用小剂量顺铂心包腔内注射取得了较好疗效。顺铂是一种细胞周期非特异性广谱抗癌药物，为合成的铂类金属络合物，作为广谱的抗肿瘤药在实体瘤中广泛应用，在很多常见实体瘤的治疗中地位日显重要。其作用机制是与DNA结合形成交叉键，使其失去功能不能复制。它对心脏无明显毒性，且同其他抗癌药物无交叉耐药性，可直接作用于心包壁。顺铂为浓度依赖性抗癌药，其杀伤能力随剂量的增加而增加，临床证明腔内高浓度的顺铂化疗疗效显著[5]。保证体腔内药物高浓度，除增加药物剂量外，最大限度减少体腔内积液也是增加药物浓度的方法，所以在充分引流心包积液后注入顺铂，能保持局部高浓度，药物不仅可通过直接接触和渗透作用于心包表面的癌细胞，还可通过毛细血管运送进入深层组织内部而有助于控制心包积液。中心静脉导管置管引流加药物灌注化疗治疗恶性心包积液过程中，偶尔可因为心包积液黏稠或有沉淀积聚管口致管口堵塞，用生理盐水或肝素钠进行冲洗后可以再通。本组1例病人在拔管后1个月出现穿刺部位结节，考虑为拔管时癌细胞附着导管而种植在针道上或少量残存积液顺着针道流出而种植转移，全身化疗后结节消退。
恶性心包积液多出现在晚期肿瘤病人，预后往往很差，但癌性心包积液的疗效优于其他浆膜腔积液。置管引流并腔内顺铂灌注治疗是安全有效的方法，能迅速解除心包填塞症状，心包内注药可维持局部长时间的高药物浓度，从而取得较好的疗效，明显提高了病人的生活质量，且全身毒性反应轻，安全、有效、副作用小，因此，即使是放化疗不敏感的肿瘤所致的恶性心包积液也不应放弃治疗。
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