34例原发性肺癌骨转移临床相关因素分析

　　作者：陈志霄　周道安    作者单位：上海市肺科医院，上海 200433

　　【摘要】［目的］ 探讨原发性肺癌骨转移的临床相关因素。［方法］ 34例原发性肺癌骨转移病例入组。骨转移率用Kaplan-Meier法计算，单因素分析用Logrank法，多因素用Cox回归模型。［结果］ 从肺癌确诊开始到出现骨转移的中位时间为8个月。病理类型及淋巴结分期可影响骨转移发生率。［结论］ 病理为腺鳞癌、淋巴结受累程度高的肺癌患者应进行积极的随访（尤其在确诊肺癌后的第一年）。

　　【关键词】  肺肿瘤　骨转移　多因素分析

　　An Analysis of Clinical Related Factors with Bone Metastasis in 34 Cases with Primary Lung Cancer 

    CHEN Zhi-xiao, ZHOU Dao-an

    (Shanghai Pneumology Hospital, Shanghai 200433, China)Abstract: ［Purpose］ To explore the clinical related factors with bone metastasis in primary lung cancer. ［Methods］ Thirty-four cases with bone metastasis from primary lung cancer were enrolled. The bone metastasis rates were obtained by Kaplan-Meier method, univariate analysis by Logrank, multivariate analysis by Cox regression. ［Results］ The median time from the diagnosis of primary lung cancer to bone metastasis was 8 months. Both univariate analysis and multivariate analysis showed that the histologic type and N-staging were independent clinical predictors. ［Conclusion］ It is necessary to follow up closely in patient with adenosquamous carcinoma and high N-staging, especially in the first year of diagnosis with lung cancer.

    Key words： lung neoplasms；bone metastasis；multivariate analysis

    肺癌易发骨转移，发生骨转移后主要症状是疼痛、功能障碍等，导致患者的生活质量明显下降。通过对肺癌骨转移相关临床因素的分析，将有助于确定肺癌骨转移的高危人群，指导治疗方案的选择。本文回顾性分析了2000年1月至2002年12月因骨转移在本院进行放疗的34例肺癌病例，初步探讨肺癌骨转移相关的临床因素。

    1   材料与方法

    1.1   临床资料

    2000年1月至2002年12月，初诊时无骨转移但在治疗中或治疗结束后发现骨转移并在本院放疗的34例肺癌病例。男性24例，女性10例；年龄38岁~79岁，中位年龄63岁。34例病例原发灶均有病理诊断，其中鳞癌12例，腺癌18例，腺鳞癌2例，小细胞癌2例。Ⅰ期4例，Ⅱ期4例，Ⅲ期18例，Ⅳ期8例。T1 2例，T2 12例，T3 3例，T4 17例；N0 7例，N1 6例，N2 17例，N3 4例；M0 26例，M1 8例。肺部原发灶15例位于左侧，19例位于右侧。其中19例位于上叶或中叶，12例位于下叶，3例位于主支气管。骨转移以临床症状、全身骨扫描和MRI或CT或X线片为诊断依据。从确诊肺癌到诊断骨转移的时间为1~91个月，中位时间8个月。多发骨转移23例，单发骨转移11例。骨转移部位：颈椎1例、胸椎13例、腰椎17例、骶髂骨11例、胸骨3例、肋骨9例、四肢骨8例、颅骨2例、肩胛骨7例。 骨转移同时伴有其他远处转移14例，其中健肺转移6例，脑转移1例，锁骨上淋巴结转移2例，肺+锁骨上淋巴结转移1例，肺+肝转移1例，肺+肝+肾上腺转移1例，肺+脑+肝+肾+纵隔转移1例，脑+肝转移1例。

    1.2   原发灶治疗

    所有病例中接受单一治疗7例，其中手术1例，放疗1例，化疗5例。接受综合治疗26例，其中手术+放疗1例，手术+化疗4例，放疗+化疗8例，化疗+免疫治疗1例，手术+放疗+化疗1例，手术+化疗+中药7例，手术+化疗+免疫治疗1例，放疗+化疗+中药2例，手术+放疗+化疗+中药1例。未接受治疗1例。

    1.3   统计方法

    采用SPSS13.0统计软件，本组骨转移率用Kaplan-Meier法计算。单因素分析用Log-rank法，多因素用Cox回归模型。

    2   结   果

    2.1   随访情况

    所有病例采用电话随访至2005年12月，随访率100%。

    2.2   骨转移情况

    本组从肺癌确诊开始计算的3个月、6个月、12个月、18个月、24个月及36个月骨转移率分别为14.7%（5例）、35.3%（12例）、70.6%（24例）、79.4%（27例）、82.4%（28例）及97.1%（33例），中位骨转移时间是8个月（95%CI=6.59，9.41个月）。

    2.3   单因素分析

    肺癌至出现骨转移时间的单因素分析。显示病理类型及淋巴结分期（N）有统计学意义（P值分别为0.023和0.021）。详见表1。

    2.4   多因素分析

    肺癌至出现骨转移时间的Cox多因素分析结果详见表2。

    3   讨   论

    肺癌易发骨转移，有报道肺癌临床骨转移发生率30%~55%[1]。本研究为回顾性研究，由于病例均为肺癌骨转移患者，并非普通肺癌患者，因此所得出的不同时间骨转移率与报道的骨转移率不具有可比性。本组从肺癌确诊开始计算的3个月、6个月、12个月、18个月、24个月及36个月骨转移率分别为14.7%（5例）、35.3%（12例）、70.6%（24例）、79.4%（27例）、82.4%（28例）及97.1%（33例），提示超过2/3的骨转移是在确诊肺癌后1年内发生的。该结果与目前国内报道相接近[2]，所以肺癌患者治疗时及治疗后的随访中，应定期做骨扫描，有条件者还应行MRI检查，以便及早发现骨转移病灶并进行治疗。

    本组病例单因素与多因素分析结果均表明：病理类型不同骨转移率也不同，差异有统计学意义。Cox分析显示腺癌、鳞癌骨转移的风险比腺鳞癌低，RR值分别是0.181（P=0.037）和0.096（P=0.007）。腺鳞癌是肺癌中较少见的组织类型，在原发肺癌中比例<4%。本组34例病例中仅有2例是腺鳞癌。组织学可见腺癌细胞为主、鳞癌细胞为主及腺癌与鳞癌细胞大致相等三种。腺癌、鳞癌成分大致相等的腺鳞癌预后比同期腺癌和/或鳞癌更差[3]。文献报道，鳞癌较其他病理类型远处转移率低[4，5]，本组观察结果与之相符。由于本组病例数有限，尚有待病例数增加后进一步研究。

    单因素与多因素分析结果均表明：TNM分期中的淋巴结分期（N）对肺癌患者骨转移率的影响有统计学意义。N0~1者骨转移率明显低于N2~3者（P=0.021）。Cox多因素分析，RR值为3.138（P=0.010），95%CI为1.321~7.451。以上提示肺癌初诊时TNM分期中N受累程度愈高，患者骨转移率愈高。N可以作为独立预后因子。

    本组资料显示不同性别、不同年龄者骨转移率无显著性差异。单因素分析显示T3~4组骨转移率均高于T1~2组，虽无统计学意义，但其P值（0.076）接近0.05。这可能与本组病例大部分进行了积极、综合的肺内原发灶治疗，从而降低了该因素对骨转移率的影响有关。对肺部病灶部位（包括左右侧及不同叶）进行分析后，未发现差异显著性，说明还没有证据表明原发于左右侧或不同叶的肺癌病例骨转移率不同。单因素分析中手术组与非手术组骨转移率无统计学意义，可能与本组大多为Ⅲ、Ⅳ期病例有关。在对放疗、化疗、中医治疗以及是否综合治疗等因素进行分析时亦未发现统计学意义。

    综上所述，本研究表明病理为腺鳞癌及淋巴结受累程度高的肺癌病例更容易出现骨转移，应给予密切观察和积极随访（尤其在确诊肺癌后的第一年），以便及早发现骨转移灶并及时处理。

【参考文献】[1]　 殷蔚伯, 谷铣之. 肿瘤放射治疗学[M]. 第3版. 北京：中国协和医科大学出版社, 2002.1088-1091.

[2] 朱军, 卞秀华, 梅泽如, 等. 肺癌骨转移的诊断及放疗止痛治疗[J]. 中国肿瘤临床与康复,1999,6(2):77-78.

[3] 熊敏, 吴一龙. 现代肺癌病理与临床[M]. 北京：科学技术出版社，2003.6.55-57.

[4] 傅小龙, 蒋国梁, 王丽娟, 等. 根治性放疗非小细胞肺癌远处转移的临床因素分析[J]. 中国癌症杂志,1997,7(1):27-30.

[5] 温剑虎, 刘征, 李良彬, 等. 非小细胞肺癌骨转移规律和影响因素分析[J]. 肺癌杂志,1999, 2(1):27-29.