21例舌癌游离股前外侧皮瓣舌再造术临床体会

作者:黄文孝,陈杰,喻建军,李赞

作者单位：湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410013        【摘要】  　　［目的］ 探讨游离股前外侧皮瓣在舌癌缺损修复舌再造术中的应用价值。［方法］ 回顾并分析2004年2月~2005年12月，应用游离股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损舌再造术21例。［结果］ 21块游离瓣全部成活，术后血栓发生率4.8%(1/21)。随访3个月~2年，再造舌形态丰满、功能满意。1例（T4N1M0）术后1年因颈淋巴结转移死亡，未发现舌局部复发者。［结论］ 游离股前外侧皮瓣移植安全可靠，供区隐蔽功能影响小，皮瓣厚度适宜，是修复舌癌术后缺损舌再造术的优良供区，值得推广普及。

   【关键词】  股前外侧皮瓣　移植　舌肿瘤　舌再造

　　Tongue Reconstruction with Free Anterolateral Thigh Flap in 21 Cases with Tongue Carcinoma

    HUANG Wen-xiao, CHEN Jie, YUK JianTongue Reconstruction with Free Anterolateral Thigh Flap in 21 Cases with Tongue Carcinoma

    HUANG Wen-xiao, CHEN Jie, YUK Jian-jun, et al.

    (Hunan Tumor Hospital, Changsha 410013, China)jun, et al.

    (Hunan Tumor Hospital, Changsha 410013, China)

    Abstract: ［Purpose］ To explore the value of free anterolateral thigh flap in tongue reconstruction after radical operation for tongue carcinoma. ［Methods］ A retrospective analysis of reconstruction with free anterolateral thigh flaps for tongue defects following operation was made in 21 cases with tongue carcinoma from Feb. 2004 to Dec. 2005. ［Results］ All 21 free flaps were alive with good configuration. Vessel thrombosis of flap occurred 4.8% (1/21). The speaking and swallowing functions were well recovered in follow?鄄up of 3~24 months. One patient died with regional lymph node metastasis. No tongue local recurrence was found. ［Conclusion］ The anterolateral thigh flap transplantation is safe and reliable. The donor scar is easily hidden with no important function destroyed. Flap thickness was suitable for tongue reconstruction. It is an ideal approach for tongue defects repaired.

    Key words: anterolateral thigh flap;transplantation; tongue neoplasms; tongue reconstruction

    舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤，一般50岁以上男性多发，好发于舌侧缘舌腹，舌背及舌尖少见。对于绝大部分舌癌根治术后的组织缺损需要一期组织瓣修复，只有部分病人（T1、部分T2）舌创面可直接拉拢缝合。自2004年2月到2005年12月，我们应用游离股前外侧皮瓣对21例舌癌患者施行一期舌再造术，取得了满意的临床效果。

    1 材料与方法

    1.1 临床资料

    本组共21例，男性18例，女性3例，年龄31岁~69岁，中位年龄55岁。病理类型均为鳞状细胞癌。临床分期：T2N0M0 2例，T2N1M0 3例，T3N0M0 3例，T3N1M0 5例，T4N0M0 4例，T4N1M0 4例。术前均用博莱霉素、顺铂及5?鄄氟尿嘧啶（DFB）方案进行诱导化疗一周期。对T3、T4及N1患者术后行辅助放疗，剂量45Gy~55Gy。

    1.2 手术方法

    肿瘤根治组：对N0患者行择区性颈清扫（Ⅰ~Ⅳ），N1患者行功能性颈清扫术。颈清扫手术自下向上、自后向前，到Ⅰ区时与原发灶相连。清扫时适当解剖甲状腺上动静脉，颈内静脉需切除患者保留其颈外静脉。T2及部分T3（肿瘤未侵犯口底黏膜）患者不裂开下唇，在口内距肿瘤边缘1.5cm~2cm切除舌体、口底及下颌舌骨肌，连同颈清扫标本整块切除。T3（肿瘤侵犯口底黏膜）及T4患者加行下颌骨矩形切除。舌体缺损1/2~2/3，无舌全切除者。

    皮瓣组：左侧大腿19例，右侧大腿2例。依术前讨论方案，设计梭形的以旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣。先切开皮瓣外侧切口，在阔筋膜深面解剖寻找到皮穿支血管后，切开皮瓣内侧切口，分离肌间沟，解剖皮穿支及降支血管束，适当保留皮穿支肌袖。待肿瘤根治手术完成后，根部切断降支血管束，将皮瓣转移到舌缺损区，大腿供区伤口拉拢缝合。依舌、口底缺损的形态及多少修剪皮瓣，皮瓣塑形后间断缝合。将皮瓣血管蒂自口底引至颈部，根据皮瓣血管蒂和颈部受区血管管径变化采用端端或端侧吻合。术腔放置2~3根胶管负压引流。本组切取皮瓣大小为5cm×8cm～7cm×9cm。

    2 结 果

    依据皮穿支自旋股外侧动脉降支分支的部位及是否穿行股外侧肌分为三个类型：①高位皮穿支型，皮穿支自降支高位（距旋股外侧动脉3cm左右）分出，穿行股外侧肌后到达皮瓣，而股前外侧皮瓣髂髌连线中点附近再无其他皮穿支，1例。②肌间隙皮穿支型，皮穿支自降支分出，穿行于肌间隙直接到达皮瓣，3例。③肌皮穿支型，皮穿支自降支较低位分出，穿行股外侧肌后在髂髌连线中点附近进入皮瓣，17例。本组18例皮瓣保留1个皮穿支，3例保留2个皮穿支（皮穿支较小）。7例吻合2根伴行静脉，全组皮瓣厚度为1cm~2.2cm。

    手术时间：5h~8.5h,平均6.5h。出血量150ml~300ml，平均220ml，均未输血。21块皮瓣全部成活，无皮瓣部分坏死。术后口腔及颈部创面一期愈合，无口底颌下瘘、乳糜漏、血肿和感染等并发症发生。1例65岁二重癌患者（同时患下咽癌），同期行喉全切术，术后第3天出现低蛋白血症、双侧胸膜腔积液，经输白蛋白、血浆及胸膜腔穿刺抽液治疗后痊愈，皮瓣未受影响。1例术后14h发现皮瓣淤血发紫、肿胀发硬，立即手术探查发现皮瓣静脉血栓栓塞，脉搏减弱。立即剪断静脉吻合口，清除静脉内血栓，松解皮瓣并用湿盐水纱布热敷，清理口底肿胀的肌肉组织，待皮瓣颜色变淡红、边缘渗血正常、静脉回流血量及颜色正常、动脉搏动恢复后，再吻合静脉缝合皮瓣。经积极抢救后该皮瓣完全成活。所有患者大腿供区伤口Ⅰ期愈合，无下肢功能异常。

术后随访3个月~2年，再造舌较正常侧舌体稍小，形态丰满。伸舌时舌尖出门齿0.5~1cm，闭颌时舌尖能抵触上腭，言语清晰，吞咽功能正常、能进普通饮食。但进食时再造舌侧食物易滞留，需清理。1例（T4N1M0）术后、放疗后10个月出现同侧颈淋巴结复发并对侧颈淋巴结转移。再次手术+放疗，未控，2个月余后患者死亡。1例（T2N1M0）术后6个月出现对侧颈淋巴结转移，再次手术+放疗治疗后健在。未见舌局部复发者。

    3 讨 论

    舌癌根治术后舌缺损严重影响舌功能，进行修复或舌再造术技术要求较高。过去受显微外科技术和观念限制，主要采用邻近或带蒂组织瓣修复，以舌骨下肌皮瓣、胸大肌皮瓣应用较多[1，2]。当时我们[3~5]采用舌骨下肌皮瓣舌再造为主，部分病例采用颏下皮瓣或胸大肌皮瓣。舌骨下肌皮瓣和颏下皮瓣供区在颈部，蒂短易于转移及成功率较高是其优点，但颈淋巴结转移时可能影响颈清扫术的彻底性及影响颈部外形、功能，是其不足。胸大肌皮瓣胸部供区创伤大、外观差，不适于女性患者，我们多在近全舌或全舌缺损及舌癌术后局部复发病例采用。另外，舌骨下肌皮瓣、胸大肌皮瓣因其肌肉较多，舌再造时塑形较困难，很难做出形态较为满意的再造舌体。随着显微外科技术不断发展完善，游离组织瓣在全身不同部位的组织缺损修复中得到了广泛应用。大宗病例游离组织瓣移植的临床成活率达到了97.8%~98.2％[6，7]，优于带蒂组织瓣[1，2]。由于游离组织瓣移植具有选择多样性、临床成活率高、远离肿瘤术野、供区隐蔽外形功能影响小等特点，在头颈肿瘤缺损修复方面正逐步取代传统的带蒂组织瓣[7，8]。文献报道[7，9]应用前臂皮瓣行舌再造术较多，认为前臂皮瓣具有血管恒定、血供丰富、血管蒂长、血管管径较粗易于吻合等优点。但其供区不隐蔽、植皮后外观差、牺牲了桡侧主干血管是其不足之处，此外前臂皮瓣太薄，当舌体及口底缺损较多时，用皮瓣重建舌体口底困难，再造舌体积偏小。目前，采用何种游离组织瓣行舌再造术为优仍处于探索筛选阶段。

    股前外侧皮瓣国内由徐达传等[10]于1983年作了解剖学研究，罗力生等[11]1984年首先开展临床应用，随后许光普等[12]、Lin DT等[13]、许亚军等[6]诸多学者将该皮瓣推广应用于头颈部、四肢等部位的缺损修复，皮瓣成功率95％~97.8％。因其血管蒂长、口径粗、变异少及供区隐蔽成为最常用的游离皮瓣之一。通过本组病例体会，熟练的皮瓣制备和血管吻合技术是皮瓣成活的关键。我们制备皮瓣时，先切开皮瓣外侧切口，在阔筋膜深面解剖寻找到皮穿支血管后，再切开皮瓣内侧切口，以避免损伤高位皮穿支，本组无因血管变异而放弃皮瓣者。解剖皮穿支时保留1cm左右肌袖，预防皮穿支血管损伤、痉挛。本组病例中，高位皮穿支型最易误伤，使制备皮瓣失败；肌间隙皮穿支型容易制备。吻合血管时，有两根伴行静脉的尽量同时吻合两根静脉。该皮瓣厚度较前臂皮瓣厚，较舌骨下肌皮瓣、胸大肌皮瓣薄，在修复舌缺损塑形时更易做出较满意的再造舌体形态及口底形态，适宜应用于舌再造术。随访再造舌体形态丰满，被动运动良好，言语清晰，吞咽功能正常、能吃普通饮食。本组大腿供区伤口均拉拢缝合，不需植皮，无供区并发症发生。此外，股前外侧皮瓣还具有供区无外形及功能影响、不牺牲主干血管等优点。当全舌缺损时宜选择组织量大的组织瓣：游离腹直肌皮瓣或背阔肌皮瓣进行修复。

    为保证游离股前外侧皮瓣移植成功需注意以下几个方面：①双组手术：由几名固定的医生组成皮瓣手术组专门负责游离瓣的制备、缺损区就位后塑形缝合、血管吻合及创口关闭。固定的皮瓣手术组在游离瓣制备时解剖及手术操作更熟练、细致，能尽可能减少游离瓣血运及皮穿支血管的损伤。另外由于对游离瓣皮穿支血管位置及血管蒂行走方向非常熟悉，在修剪塑形舌再造时能避免皮穿支血管损伤和血管蒂扭曲，提高游离瓣移植成功率，同时能缩短手术时间。②术腔引流：游离瓣移植手术患者血液呈低凝状态，术腔引流量较普通手术患者多，本组病例术腔均置2~3根引流管负压引流，其中一根置于口底皮瓣下方，以通畅引流，避免血肿压迫血管蒂。③术后游离瓣监测：我们对护士进行专业系统的游离瓣护理知识培训，讲解游离瓣各种血管危象发生的原因及表现，使每位护士在术后游离瓣监测时都能及时准确的做出判断。术后主要密切观察皮瓣的颜色、毛细血管反应、质地、皮纹和肿胀程度，必要时细针针刺皮瓣放血。一旦发现或高疑有血管危象者应立即手术探查，决不能观望等待，贻误抢救时机。

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