急性梗阻性大肠癌81例外科治疗
发表时间：2009-07-27 浏览次数：599次
作者：高宝泉 作者单位：江苏省海安县中医院普外科，海安226600
【摘要】 目的：探讨急性梗阻性大肠癌理想的外科治疗方法。方法：急性梗阻性大肠癌81例中右半结肠切除一期吻合23例，横、左半结肠切除近端造瘘17例，横、左半结肠切除一期吻合32例，Hartmann手术4例、捷径手术、双腔造瘘5例。结果：所有患者均经手术治愈，无吻合口瘘及围手术期死亡病例。结论：加强围手术期处理，急性梗阻性大肠癌一期切除吻合安全可行。
【关键词】 大肠癌；急性肠梗阻；左半结肠切除一期吻合术；吻合口瘘
随着社会人口老龄化和人们生活水平的提高，结肠癌的发病率不断上升，大肠急性梗阻性病例中80%为结肠癌。这类患者大多需行急诊或亚急诊手术治疗，手术方法有其特殊性。我院1990~2006年共收治急性梗阻性大肠癌81例，全部采取手术治疗获得较满意的疗效。
1 临床资料
1．1 一般资料 81例中男52例，女29例；年龄55~87岁，平均73.6岁。症状：均有腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便。肿瘤部位：盲肠9例，升结肠7例，结肠肝曲10例，横结肠12例，结肠脾曲15例，降结肠6例，乙状结肠和直肠上段肿瘤22例。腹平片提示肠管扩张、多个阶梯样液平；B超、CT检查发现结肠区域肿块29例；术前肠镜确诊11例。病理诊断：腺癌65例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例。临床分期：Dukes A期0例，B期19例，C期54例，D期8例。
1．2 手术方法 均采取气管插管全身麻醉，术中注意无瘤和无菌操作，对原发肿瘤及相关区域的大肠和系膜淋巴结行根治性切除，急性梗阻性大肠癌81例术式右半结肠切除一期吻合23例，横、左半结肠切除加近端造瘘17例，横、左半结肠切除一期吻合32例，Hartmann手术4例，捷径手术和双腔造瘘5例。在重建消化道前，对梗阻近端的肠管稍作游离提至腹腔外行充分减压后，再经阑尾腔或回盲部插管对大肠用37℃生理盐水+0.5%甲硝唑溶液250 ml+庆大霉素24万单位进行彻底灌洗，轻柔挤压肠管，灌洗约3000 ml。根据情况增加灌洗量直至流出液无色澄清。其中部分回结肠端侧、结结肠端端吻合采用1号丝线间断全层宽边距缝合，不加浆肌层缝合。关腹前大量蒸馏水冲洗腹腔，妥善放置引流管，理顺肠管。
1．3 结果 81例经手术治疗均获得满意疗效，各种术式术后住院时间及并发症情况见表1。
2 讨 论
急性梗阻性大肠癌在临床上以中老年人多见，常合并其它潜在性疾病，多数患者入院前一般都有较长时间的不全性梗阻，病期晚，全身情况差。入院时表现为机械性完全性低位性肠梗阻，处理较为棘手。在条件许可的情况下，做好必要的术前准备，尽可能彻底切除肿瘤解除梗阻，同时争取一次手术解决问题，已成为该病治疗的原则。
围手术期处理是术后恢复的重要因素。发现并处理存在的合并症，留置鼻胃管行胃肠减压，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，术前应用抗生素后，行急诊或亚急诊手术治疗。术后应保持各引流管通畅，及早扩肛，每日应扩肛2次以上，适当延迟进食时间，尽早下床活动配合腹部热敷促进肠功能恢复。同时加强抗感染治疗及全静脉营养，应用奥美拉唑、善得定等预防应激性溃疡等并发症。
适当术式是痊愈的关键。关于手术时机的选择，邬四明等[1]认为在没有发生绞窄性肠梗阻的情况下可先采用保守治疗，3天左右无好转或出现腹膜刺激征时采取手术治疗。我们认为这类患者除非并发病的风险明显大于肠梗阻本身的风险，还是应尽早采取手术治疗，本组后期的绝大部分病例经过适当准备后，及时手术解除梗阻，获得了良好的疗效。术中通常采用气管插管静脉复合麻醉，方便快捷，既能防止误吸，改善通气，便于术中呼吸循环的管理，良好的肌松也便于术中操作。右半结肠切除一期吻合在临床上已成共识，横结肠、左半结肠切除吻合后是否加近端造瘘一直存在争议，有人主张应加做造瘘[2，3]。二期闭瘘优点是术后吻合口瘘发生率低 ，患者进食早，身体恢复快。但加强围手术期处理，配合术中肠道灌洗，一期切除吻合，不另作预防性造口，也能达到良好的疗效，同时可避免二次手术[4~6]。我们在2000年以后尝试采用一期切除吻合，规范性淋巴结清扫，共完成了横结肠、左半结肠癌切除一期吻合32例，术后肠功能恢复时间、住院天数均明显缩短，无1例并发症发生。
吻合口瘘是最严重的并发症，术前无法进行良好的肠道准备是其发生的主要原因。此外结肠癌并梗阻患者多年高体弱，常伴有不同程度的心肺问题，病程长多伴明显的贫血、低蛋白血症和全身中毒症状。术前结肠壁高度扩张水肿，血运差，均容易引起吻合口瘘的发生。预防的关键是：（1）围手术期重视心肺功能及全身营养状况的改善，纠正贫血和低蛋白血症；（2）术中切除肿瘤及相应肠管后，通过术中结肠灌洗清洁排空结肠；手术操作轻柔，灌洗时注意防止腹腔污染；注意保护结肠边缘血管，保持吻合口血供良好；结肠吻合时操作应准确可靠，并确保吻合口无张力；关腹前彻底冲洗腹腔、放置通畅引流；（3）术后早期定时扩肛，持续3~5天；适当延迟进食时间。
【参考文献】 [1] 邬四明，但卫兵，王 昕,等.70岁以上老年患者结肠梗阻216例诊治分析[J]. 临床外科杂志,2005，13（4）：233-234.
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