新辅助化疗FEC 方案治疗妊娠期乳腺癌20例分析

作者单位：徐州市中心医院，江苏 徐州 221006     【摘要】  ［目的］ 评估新辅助化疗FEC方案治疗妊娠期乳腺癌临床价值。［方法］ 对确诊的妊娠期乳腺癌20例行FEC方案化疗3～4个周期后，行手术治疗，手术后病理检查并做免疫组化检测ER、PR和C-erbB-2。［结果］ 经FEC方案新辅助化疗后，90%肿瘤原发灶明显缩小，15％完全缓解。腋窝淋巴结阳性率下降，33.3％完全缓解; ER、PR和C-erbB-2结果与新辅助化疗前不符合，不符合率分别为35％、25％、35％。［结论］ 在妊娠期乳腺癌采用FEC方案新辅助化疗可降低病期、争取保乳机会，筛选敏感的化疗药物，但也会影响术后病理结果，ER、PR和C-erbB-2也可能发生变化。

   【关键词】  妊娠期 乳腺肿瘤

    妊娠期乳腺癌定义为在妊娠期、哺乳期或产后一年内确诊的乳腺癌。大部分研究显示，这部分患者病期更晚，侵袭性更明显[1]。近20年来，新辅助化疗越来越广泛地应用于临床恶性肿瘤治疗。在乳腺癌领域，新辅助化疗能否提高总生存率尚存争议[2]，但其对降低病期、争取保乳机会、筛选敏感的化疗药物和抑制外周微小病灶等方面的价值已被公认[2，3]。现将我院2000～2005年采用新辅助化疗治疗的20例妊娠期乳腺癌报告如下。

    1   材料与方法

    1．1   一般资料

    20例患者均为女性，年龄25～35岁，中位年龄30岁；均获病理确诊，病理类型：浸润性导管癌15例，小叶癌4例，小叶癌合并导管癌1例。按肿块大小：2～5cm 14例，≥5cm 6例。腋窝淋巴结通过粗针穿刺证明转移12例。5例终止妊娠后治疗，15例停止哺乳后治疗。

    1．2   治疗情况

    活检组织病理确诊后均进行免疫组化检查ER、PR和C-erbB-2。20例患者均接受新辅助化疗，化疗方案为CFE：CTX 500mg/m2，EPI 80mg/m2，FUDR 500mg/m2第一天，21天为1个周期。本文将化疗过程中乳腺原发灶或肿大的腋淋巴结体积缩小25％的化疗视为有效，反之视之无效。用该方案化疗3~4个周期后行手术治疗。手术方式：19例行改良根治术，1例按病人的要求行保乳根治术，15例术后加用放疗。术后再做病理检查，包括免疫组化测ER、PR和C-erbB-2。

    1.3   原发灶和腋窝淋巴结

    18例患者原发灶均较新辅助化疗前（手术前）体积缩小＞25％，有效率90%，其中3例在原发灶区域未能检测出癌细胞，达到病理完全缓解（CR），占15％。

    12例在新辅助化疗前经腋淋巴结穿刺病理确诊为乳腺癌腋淋巴结转移的患者，术后病理检查有4例为腋淋巴结阴性，占33.3％。

    1.4   免疫组化检测ER、PR和C-erbB-2

    全组20例患者中，新辅助化疗前（手术前）有9例为ER阳性，其中4例于术后变成ER阴性；11例术前为ER阴性的患者中，有3例于术后变成ER阳性。

    新辅助化疗前有10例为PR阳性，其中的3例于术后变成PR阴性；10例术前为PR阴性的患者中，有2例于术后变成PR阳性。

    新辅助化疗前有15例为C-erbB-2阴性，其中的6例于术后变成C-erbB-2阳性；5例术前为C-erbB-2阳性，有1例于术后变成C-erbB-2阴性。

    1.5   完全缓解病例

    新辅助化疗后有3例在原发灶区域未能检测出癌细胞，达到原发灶的完全缓解（CR）；4例为腋淋巴结阴性，达到腋淋巴结的完全缓解（CR）。此7例新辅助化疗前病理检查为浸润性导管癌，ER阴性、PR阴性、C-erbB-2阴性；术后的病理检查仍是浸润性导管癌，免疫学检查ER阴性、PR阴性，但C-erbB-2检测有2例变成阳性。

    新辅助化疗评价无效的2例病例中，术前新辅助化疗前病理检查1例是浸润性导管癌，1例是小叶癌合并导管癌，免疫组化检查ER阳性、PR阳性、C-erbB-2阳性。

    2   讨   论

    2.1   新辅助化疗疗效

    妊娠期乳腺癌发病年龄在20~40岁，平均35岁[4]。预后差[5]，延误诊断是最主要原因[6]。乳腺癌是一种全身性的疾病，新辅助化疗可以抑制外周微小病灶，从而可能延长病人的生命[7]。

    妊娠期乳腺癌在初诊时80％伴有腋淋巴结转移，本组为60％。治疗效果较其它类型乳腺癌为最差。我们采用新辅助化疗治疗妊娠期乳腺癌的适应证为：①经病理确诊，②无肝、肺、骨骼、纵隔等转移，③血常规肝肾功能正常，④心电图正常。20例患者中18例患者原发灶均较新辅助化疗前体积缩小＞25％，其中3例在原发灶区域未能检测出癌细胞，达到病理完全缓解（CR），占15％。12例在新辅助化疗前经腋淋巴结穿刺病理确诊为乳腺癌腋淋巴结转移的患者，术后病理检查有4例为腋淋巴结阴性，占33.3％。这些病例中33.3％（4/12）为新辅助化疗前ER阴性的患者。

    2.2   新辅助化疗后病理改变

    新辅助化疗前后病理类型无变化，ER、PR和C-erbB-2结果与新辅助化疗前不符合，本组不符合率分别为35％、25％、35％。变化的原因不明，我们认为可能有三个：①化疗药物引起了细胞内的结构变化，②化疗后引起C-erbB-2表达的变化，③化疗后引起了肿瘤密度的变化。

    新辅助化疗前后ER、PR结果不相符合，多数为治疗前的阴性结果，变成了治疗后的阳性结果。本组新辅助化疗后的3例原发灶完全缓解（CR）和4例腋淋巴结完全缓解（CR）患者，均为新辅助化疗前ER阴性患者，这可能与ER阴性的癌细胞对化疗更敏感有关[8]。NSABP11，NSABP15报道C-erbB-2阳性的患者，有对含蒽环类的药物敏感，本组病例中，新辅助化疗前有15例为C-erbB-2阴性，其中的6例于术后变成C-erbB-2阳性，这些患者对含蒽环类药物是否还敏感，有待进一步的验证。

    2.3   存在的问题

    患者乳腺癌原发灶明显缩小，腋窝淋巴结阳性率下降，病理分期可能与患者的实际病情不相符，这让医生在决定是否给患者实施放疗的时候感到很困惑。因为对于治疗前未能扪及肿大腋窝淋巴结的乳腺癌患者，根治术后放疗与否，很大程度取决于其术后病检所示的有癌转移的淋巴结数量。我们的资料显示，部分患者（33.3％）在新辅助治疗前确诊有腋淋巴结转移，但治疗后病检为腋淋巴结阴性。我们的做法是暂时“无视”病理分期，根据新辅助化疗前的临床分期决定是否给予放疗。从这个意义上讲，经过新辅助化疗，根治术后病检结果的价值，似乎被打了折扣。因此，有待进一步前瞻研究。新辅助化疗后腋淋巴结阴性的患者，是否仍需放疗。另外，对于内分泌治疗的取舍，主要依据是ER、PR状况，可是我们的研究显示，新辅助化疗导致治疗前后的ER、PR结果分别有35％和25％的不符合率，具体原因有待进一步研究探寻，但目前而言，这样的结果给我们选择内分泌治疗与否，造成了很大的困惑。我们的做法是无论术前还是术后出现阳性即视之为阳性并给予相应的内分泌治疗。至于C-erbB-2的结果，新辅助化疗前后也有35％的不符合率，考虑到由它所指示的基因治疗（Hercertin）费用极其昂贵，我们选择新辅助化疗前后C-erbB-2均为阳性的患者作为治疗的候选对象。

【参考文献】  [1] 赵卫红, 徐冰河. 妊娠与乳腺癌[J]. 英国医学杂志中文版, 2006, 9(6)：1-3.

[2] 沈镇宙, 邵志敏. 现代乳腺肿瘤学进展[M]. 上海：上海科学技术文献出版社, 2002. 171.

[3] 张斌. 乳腺癌新辅助化疗的意义及其应用[J]. 实用临床医药杂志, 2003, 7（2）：112-114.

[4] 吴祥德, 董守义. 乳腺疾病诊治[M]. 北京:人民卫生出版社, 2000. 371-373.

[5] 王效勤, 刘代合. 农村妊娠期乳腺癌诊治现状[J]. 中国优生与遗传杂志, 2001, 9(4):69-70.

[6] 陈国际, 邵永孚, 余宏迢. 妊娠期及哺乳期乳腺癌的治疗和预后因素分析[J]. 实用癌症杂志,1999,14(1)：41-43.

[7] Montemurro F, Aglietta M. Selected highlights from the 26th San Antonio Breast Cancer Symposium[J]. Expert Opinion on Pharmacothery, 2004, 5（4）:981-989.

[8] 聂建云, 邹天宁. 新辅助化疗对乳腺癌根治术后病理诊断的影响[J]. 实用临床医学杂志, 2005, 9(7)：42-43.

[9] 王殊, 张嘉庆, 乔新民, 等. 新辅助化疗对乳腺癌受体表达的影响[J]. 中华外科杂志, 2005, 43（15）：1101-1103.