巨大子宫肌瘤腹腔镜剥离术103例体会
发表时间：2012-12-20 浏览次数：563次
作者 单位
张成学 四川省苍溪县人民医院
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。子宫多发性肌瘤以开腹手术为首选。巨大子宫肌瘤因腹腔镜术中操着困难多以开腹手术为主。2002年5月～2008年8月我院对103例病程不同的直径为7～12cm巨大子宫肌瘤尝试施行了腹腔镜子宫肌瘤剥离术，积累了一些临床经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组103例，年龄31～54岁，平均40.5岁，病程9 d～8年。有腹部手术史11例，术前经阴道彩超检查及妇检均提示肌瘤直径为7～12 cm及数目少于3个。宫颈涂片细胞学检查，分段诊断性刮宫病理学检查，排除宫颈及子宫内膜恶性病变。
1.2 方法：采用气管内插管全身麻醉，患者取头低脚高，膀胱截石位，侧壁及后壁肌瘤可置举宫器、导尿。术者站于患者左侧。CO2气腹压力10～14 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。脐孔处行戳孔，置入10 mm套管，放入30°腹腔镜头，探查腹腔、盆腔，分离腹腔、盆腔粘连。在左下腹置10 mm套管，左侧脐旁4 cm及右下腹麦氏点分别置5 mm套管，置入器械帮助暴露和探查，仔细检查子宫及附件，暴露子宫及肌瘤，向瘤体注入垂体后叶素12 U，电钩切开瘤体肌层，暴露部分瘤体，于左下腹套管置子宫切割器将暴露瘤体作部分切除，将瘤体变小扩大操作空间，再剥离剩余瘤体行切除，1号可吸收线连续缝合子宫切口，妥善止血。冲洗盆腔及手术野再次明确无出血后，释放气腹，关闭切口，术后常规于左下腹穿刺孔置引流管行盆腔引流。
2 结果
患者平均住院6 d，手术时间95～180 min，术中出血约80～200 ml。术后除个别患者当天需止痛外，大部分患者不需镇痛。腹腔镜完成91例，术中9例因发现合并多个小肌瘤腹腔镜不能完全剔除而中转开腹;1例因盆腔广泛粘连、2例因子宫肌瘤紧靠盆壁，不能清楚显示输尿管，剥离困难而中转开腹。术后随访18个月B超检查发现11例有肌瘤复发，术后2例因最初经验不足造成子宫切口处血肿，术后行止血，预防感染、活血等处理，1个月后复查恢复正常。
3 讨论
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已为广泛应用于临床。腹腔镜手术的优点在于创伤小、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、并发症少、内环境稳定、术后肠道恢复快、腹部无瘢痕遗留、美容效果好。缺点在于腹腔镜子宫肌瘤剔除术也存在肌瘤复发的问题，肌层及黏膜下小肌瘤的剔除不如开腹手术满意;手术时间较开腹手术明显延长;肌瘤越大术中操作越困难，手术时间越长及术中出血明显增多。对于巨大子宫肌瘤，行腹腔镜剥离手术时应注意以下事项：①术前应作充分肠道准备，也有利于术中扩大手术操作视野;②麻醉最好选择气管内插管全身麻醉，肌松效果好，暴露空间大;③子宫瘤体较大，造成盆腔操作空间变小，手术难度增大，因此可将瘤体作部分切除，扩大手术操作空间，剥离瘤体时可边剥离边用双极电凝作瘤体周围血管烧灼止血，减少术中出血及保持术野清晰;④如果子宫下段暴露清晰，术中可先阻断子宫血管，再行肌瘤剥离，可明显减少术中出血;⑤瘤体剥离后，子宫创面较大，瘤腔较深，造成缝合困难，止血难度增大，可采用1号可吸收线作由内向外多层缝合;⑥术者必须具有良好的腹腔镜缝合打结技术，否则手术耗时较长，出血增多;⑦缝合止血，必须彻底，术毕置盆腔引流管通畅引流盆腔残液1～2 d，术后常规使用缩宫素3～5 d及抗生素2～3 d;⑧不可盲目追求腹腔镜手术成功率及低中转开腹率。中转开腹不是手术失败，是否中转开腹取决于手术者的技术水平、病情复杂程度、手术的难易程度等因素。适时中转开腹可以减少手术严重并发症的发生。笔者认为术中有以下情况应即时中转开腹：并发多个小肌瘤腹腔镜不能完全剔除;巨大肌瘤紧靠宫旁及子宫下段，因瘤体逐渐增大造成输尿管位置变异，为避免损伤输尿管;因子宫下段缝合困难;止血效果不满意。
综上所述，随着腹腔镜技术水平的不断提高，巨大子宫肌瘤行腹腔镜剥离术可先采用子宫切割器作部分切除，再切除剩余瘤体，尽量扩大手术操作空间，妥善缝合止血。腹腔镜巨大子宫肌瘤剥离术是可行的，但术中要采取灵活的处理方案，适时中转开腹可以减少并发症的发生。
