急性心肌梗塞冠脉内溶栓与支架术疗效的比较

　　作者：牟春平,杨光远,张洪亮,马振晶　　作者单位：佳木斯大学附属第一医院心内科，黑龙江 佳木斯市 154002

　　【摘要】目的：观察急性心肌梗塞患者冠脉内溶栓及急诊置入支架术的效果。方法：根据冠状动脉造影资料，50例病人中，33例成功支架植入为支架组;17例不适合或支架失败者为冠脉内溶栓组，经导管注入50万单位尿激酶至梗塞相关血管，术中监测TIMI血流，再灌注性心律失常，心电图及心肌酶和心功能。结果：血管开通率，支架组达到97%，冠脉内溶栓组只达到59%，两组差异有显著性(P<0.05)。结论：植入支架是急性心肌梗塞患者恢复心肌血流灌注的最好方法。对于不适合植入支架者，冠脉内溶栓也是一种值得应用的方法。

　　【关键词】 心肌梗塞,支架,血栓溶解疗法

　　Abstract：Objective:Effectiveness of coronary artery thrombolysis and emergency stenting in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods:The 33 AMI patients accepted coronary angiography and stent implantation (stent group );17cases (coronary thrombolysis group) were treated with inject 500 000 units of urokinase to the infarction related artery(IRA).The monitor of reperfuson arrhythmia,electrocardiogram, myocardial enzyme,TIMI changes on blood flow and heart function was performed in all subjects.Results:Patent rate of IRA was 97.0% in stent group,it was more than that of coronary thrombolysis group(59%),P<0.05.Conclusion:Stenting is the best way for myocardial tissuse perfusion in AMl patients. Coronary thrombolytic therapy is also a better way for myocardial tissue perfusion in AMI patients who are not suitable for stenting.

　　Author′s　address：Department of Cardiology,First Affiliated Hospital,Jiamusi University,Jiamusi,Heilongjiang,154002,China

　　Key words：Myocardial infarction;Stent;Thrombolytic therapy

　　急性心肌梗塞(AMI)的再灌注治疗是挽救病人生命，降低早期死亡率及提高病人生活质量的最重要方法，而且再灌注的时间越早，措施越得当，病人获益越大。目前实现缺血心肌再灌注的有效方法主要有三种：一是静脉溶栓，虽然简单易行，便于基层医院广泛使用，但其疗效有限，远不及冠脉内溶栓及支架术，而且出血等并发症多：二是冠脉内溶栓，其溶栓药物剂量小，并发症少，溶栓效果也较静脉溶栓为好;三是通过介入方法，直接开通梗塞相关动脉，达到再灌注目的。作者2006年12月至2008年3月间做急诊冠脉造影(CAG)50例，其中支架术33例，冠脉内溶栓17例，现比较其效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组50例病人中，根据冠状动脉造影资料，适宜做支架术者35例，成功支架植入者为支架组33例，年龄42～78，平均(58±20)岁，其中男22例，女11例，2例支架术失败(最小直径球囊也无法通过病变处)。其他不适宜做支架术者(3支以上病变，复杂病变及严重冠脉血管弥漫性病变)17例为冠脉内溶栓组，年龄44～79，平均(56±18)岁。AMI病人的胸痛均>1 h，发病到就诊时间<12 h，全部病例均有AMI典型胸痛症状及心电图改变和心肌酶支持。

　　1.2 方法

　　立即给患者嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，建立静脉通道，血液动力学不稳定者静点多巴胺维持血压，常规桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影术，并通过造影导管向相关病变血管推入硝酸甘油0.2 mg，以除外冠脉痉挛因素;支架组选用左或右PTCA专用指引导管，追加肝素5 000～7 000U，依次应用超软或标准冠脉内指引导丝，根据血管远端及近端平均直径选用球囊及支架，无法了解闭塞血管直径时，应根据近端血管直径选择小号球囊，病变开通后，向冠脉内注入硝酸甘油 0.2 mg。冠脉内溶栓组在CAG证实冠脉左主干和 3支以上主要血管部分或完全闭塞，并显示冠脉内有新鲜血栓或弥漫性病变合并血栓者，直接冠脉内注入硝酸甘油0.2～0.4 mg，应用国产尿激酶(丽珠公司)50万单位溶于50ml生理盐水中，在 5～10 min内由导管注入 25 ml(25万单位)于冠脉内，余下 25万单位在15～20 min内缓慢注入，40～60 min后重复 CAG，如果冠脉仍闭塞视为无效，不再追加尿激酶;术中监测血压和心电图及冠脉内压力;术后常规应用肠溶阿司匹林0.3 g/d，3～7 d后改0.1 g/d，氯吡格雷 75 mg/d，低分子肝素 5 000 U，1次/12 h，皮下注射，应用1～2周。

　　2 结果

　　2.1 支架组

　　支架组 35例病人中CAG分类为：右冠 TIMI 0级者 6例，TIMI 1～2级者12例，前降支TIMI 0级者4例，TIMl1～2级者10例，左旋支0～2级3例。35例中33例成功植入1～2枚支架，血管开通率达97%，支架成功植入率达95%。

　　2.2 冠脉内溶栓组

　　不适宜做支架者及2例支架植入失败者均行冠脉内溶栓治疗，共17例，其中右冠 TIMI 0～1级者 8例，前降支 TIMI 0～1级者 6例，左旋支TIMI 0～1级者3例。17例病人溶栓结束后，冠脉造影显示3例TIMI血流无变化，拟行搭桥术，4例TIMI血流达2级，余10例TIMI血流达3级，如果按TIMI血流3级判断为再通标准，则再通率为59%，显著低于支架组(P<0.05)。

　　2.3 合并症

　　无论在支架组还是冠脉溶栓组，再灌注性心律失常发生率高达85%，以室性早搏，短阵室速，房室传导阻滞为主。支架组1例病人出现室速，室颤，电击3次成功复律，并痊愈出院。两组病人其他并发症均轻微，冠脉溶栓组3例牙龈出血，4例肉眼或镜下血尿，支架组出现6例肉眼或镜下血尿，都未影响正常治疗，均未出现脑卒中及重要脏器出血。

　　3 讨论

　　AMI的抢救是争分夺秒的，无论应用那种治疗措施，迅速有效的开通相关血管，可使受损心肌坏死明显减少，对早期和晚期生存率及生活质量是极其重要的。有资料表明，较晚冠脉再通(6～12 h)，亦对心肌存活有较大意义[1]，并在某种程度上改善心功能，减少病死率。AMI急诊冠脉造影证明[2]，90%以上的患者受累动脉有血栓性阻塞，因此急诊冠脉内溶栓或支架术能尽快恢复受累动脉最大血流，限制梗塞面积扩大，从而改善心室功能和预后。与以往研究一样[3，4]，本研究也表明PTCA并支架术是挽救AMI病人最直接的治疗措施，而大面积心肌梗塞伴有多支血管病变的患者，开通受累血管并于适当时机干预其它重度狭窄血管，对于挽救患者生命，纠正心功能不全是非常重要的。本研究支架组35例病人中，33例在入院就诊40～60 min内开通相关动脉，除2例无法通过病变外，均成功达到TIMI 3级血流;而不宜做支架或支架术失败者，通过冠脉内溶栓达TIMI 3级血流者为59%，优于静脉溶栓，而且大出血或重要脏器出血等风险也小，近期及远期治疗费用也远远低于支架术，故对于CAG资料显示复杂病变，不适宜支架术或支架术失败者，及时改用冠脉内溶栓方法也能使一大部分患者受益。

　　【参考文献】

　　[1]Anderson JL,Kargounis LA,Becker L.TIMI perfusion grade 3 but not grade 2 results in improved outcome after thrombolysis for myocardial infarction circulation, 1993，87(6):1829-1839.

　　[2]LATE study Group.Assessment of thrombolytic efficacy(LATE) study with alteplase 6-24 hours after onset of acute myocardial infartion[J].Lacet,1993，342(8874):759-766.

　　[3]高 巍.急诊PTCA与静脉溶栓对急性心肌梗塞的疗效[J].心血管康复医学杂志，2006，15(2)：172-173.

　　[4]李 慧，杨宗忠，张 钊.急诊冠脉介入治疗急性心肌梗塞的临床观察[J].心血管康复医学杂志，2005，14(4)：339-341