不同质量分数乙二胺四乙酸糊剂对根管壁不同区域玷污层的去除效果评价

彻底清洁根管系统是根管治疗成功的前提[1]。根管预备不仅需要清除牙齿根管内坏死的牙髓组织、微生物和感染的牙本质，还需要对根管形态进行修整，以容纳根管充填材料来封闭根尖孔。去除牙本质时不可避免会形成玷污层，并覆盖于整个根管壁上[2-3]。玷污层不但含有大量细菌[4-5]，还会阻止消毒药物进入根管系统和牙本质小管，影响消毒效果，并且会影响根管充填材料与根管壁间的密合性[6]。去除玷污层可以暴露牙本质小管，缩短根管内消毒药物的作用时间，达到较好的消毒效果[7-8]。研究[9]表明，同时使用次氯酸钠和酸可以有效地去除玷污层。乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraaceticacid，EDTA）可以与金属钙离子形成稳定的螯合物，与次氯酸钠溶液配合使用可以有效去除玷污层[10-11]。目前对EDTA溶液去除玷污层效果的研究较多，而对EDTA糊剂的研究尚不多见，对根管壁的腐蚀破坏作用也未得到正确的评价。EDTA糊剂在临床上的应用已越来越广泛，本文即探讨不同质量分数的EDTA糊剂对玷污层的去除效果及对根管壁牙本质的腐蚀效果，为临床应用提供参考。

1  材料和方法

1.1  离体牙的采集和预备　选择因正畸而拔除的年轻健康单根恒前磨牙60颗为研究对象。牙齿拔除后分离冠根，将冠去除，选用牙根进行研究。以不锈钢K型锉采用逐步后退法进行根管预备，预备至40号。

1.2  根管冲洗　将完成根管预备的60颗离体牙随机分成6组，每组10颗，采用不同的药物进行根管冲洗。A组：生理盐水；B组：质量分数5%EDTA糊剂；C组：10%EDTA糊剂；D组：15%EDTA糊剂；E组：17%EDTA糊剂；F组：20%EDTA糊剂。EDTA糊剂由深圳市日进公司提供。操作程序如下：先将EDTA糊剂输送进根管内，至糊剂充满根管并溢出时开始计时，作用3 min后以5.25%次氯酸钠溶液冲洗。次氯酸钠溶液冲洗用量为5 mL。

1.3  扫描电镜（scanning electron microscope，SEM）观察和评分标准冲洗完成后，用裂钻在离体牙牙根的颊、舌侧各预备1条沟，深约2 mm，但是不得穿通根管壁。沿颊舌侧预备的沟将牙根折断，暴露根管壁。将每个标本分为根冠1/3、根中1/3和根尖1/3共计3个区域，分别在SEM下进行观察，观察根管壁玷污层的存留情况和药物对根管壁的腐蚀作用。本研究采用Gorman等[12]的评分标准对根管壁玷污层的存留情况进行记分。0：无玷污层，所有牙本质小管均开放；1：少量玷污层，多于50%的牙本质小管开放；2：中度玷污层，少于50%的牙本质小管开放；3：重度玷污层，几乎所有的牙本质小管都被覆盖。对根管壁腐蚀作用的评分[13]如下。1：无腐蚀，所有的牙本质小管在外观和尺寸上看起来正常；2：中度腐蚀，管周牙本质被腐蚀；3：重度腐蚀，管周牙本质被破坏，牙本质小管彼此相连。

1.4  统计学分析　应用秩和检验对不同质量分数EDTA糊剂在根管不同部位的玷污层去除效果和腐蚀效果进行比较，检验水准为双侧α=0.05。

2  结果

2.1  玷污层去除效果评价　不同组别样本根管壁玷污层的去除效果评分见表1。A组只有1个牙齿的根冠1/3有个别牙本质小管开放，其余牙齿的所有区域均被玷污层覆盖，不同部位玷污层去除效果的差异无统计学意义（P>0.05）。经不同质量分数EDTA糊剂处理后，玷污层去除效果明显提高（P<0.05），但是不同质量分数EDTA糊剂去除玷污层的效果明显不同，对根冠1/3、根中1/3玷污层的去除效果明显优于根尖1/3。经5%EDTA糊剂处理（B组）后，根管壁上大部分的玷污层还存在，根冠1/3仅有部分玷污层被去除，根尖1/3还有大量玷污层存在。经10%EDTA糊剂（C组）处理后，多数根管的根冠1/3玷污层被去除，但根尖1/3的去除效果仍不理想。经15%EDTA糊剂（D组）处理后，根冠1/3和根中1/3玷污层去除效果较10%EDTA糊剂有所提高（P<0.05），但根尖1/3的去除效果相似（P>0.05）。经17%EDTA糊剂（E组）处理后，根冠1/3和根中1/3玷污层去除效果与15%EDTA糊剂无明显差异（P>0.05），但根尖1/3的去除效果明显提高（P<0.05）。经20%EDTA糊剂（F组）处理后，根冠1/3、根中1/3和根尖1/3玷污层的去除效果均较17%EDTA糊剂提高。

2.2  腐蚀效果评价　不同组别样本的根管壁腐蚀作用评分见表2。由表2可见，10%和15%EDTA糊剂（C、D组）对整个根管壁基本无腐蚀作用；17%EDTA糊剂（E组）对根冠1/3和根中1/3开始出现中度的腐蚀作用，对根尖1/3基本无作用；20%EDTA糊剂（F组）对整个根管壁均有较明显的腐蚀作用，其中对根冠1/3和根中1/3的腐蚀作用较根尖1/3更明显。

2.3  EDTA糊剂处理后根冠1/3处的典型形貌特征　SEM下不同处理组的典型形貌特征见图1~6。生理盐水冲洗后，根管表面被层状玷污层覆盖（图1）。　图1生理盐水冲洗对照组   SEM   × 2 000 5%EDTA糊剂处理后，根管壁凹凸不平，牙本质小管区稍有凹陷，但仍有玷污层覆盖（图2）。图2 5%EDTA糊剂处理3 min SEM  10%EDTA糊剂处理后，根管壁部分牙本质小管完全打开，有些牙本质小管有部分玷污层残留；根管壁完全打开的牙本质小管结构清晰、完整、无破坏；管周牙本质平整，未见腐蚀（图3）。图3 10%EDTA糊剂处理3 min  SEM  15%EDTA糊剂处理后根管表面的形貌特征与10%EDTA处理的相似（图4）。图4 15%EDTA糊剂处理3 min SEM  17%EDTA糊剂处理后，完全打开的牙本质小管边界不清晰，管间牙本质表面粗糙，出现中度腐蚀（图5）。图5 17%EDTA糊剂处理3 min SEM  20%EDTA糊剂处理后，牙本质小管边缘不清，管间牙本质出现中、重度腐蚀，表面粗糙（图6）。图6 20%EDTA糊剂处理3 min  SEM

3  讨论

单独使用一种冲洗剂冲洗根管，不能完全去除根管壁玷污层。为达到这一目的常需联合使用2种甚至3种冲洗剂。有研究[14]证明，次氯酸钠与螯合剂或有机酸联合使用可以有效去除玷污层。还有研究[15-16]发现，单独使用EDTA时不能改变牙本质的矿物质含量，而联合使用EDTA和次氯酸钠则可以改变矿物质含量。这一结论与临床上经常单独使用EDTA糊剂作为根管润滑剂以软化牙本质来扩大根管有相悖之处。次氯酸钠虽然有溶解有机纤维的能力，但本实验中所有的EDTA糊剂处理组均使用相同质量分数的次氯酸钠溶液冲洗，且冲洗量相同。笔者认为，次氯酸钠溶液更多表现为冲洗作用，增加脱矿的作用不明显，本实验结果的差异可以反应不同质量分数EDTA糊剂的作用效果。

本实验结果表明：不同质量分数EDTA糊剂去除根管壁玷污层的效果有所不同。随着质量分数增加，根管壁玷污层去除的效果也增加，这与EDTA去除玷污层的机制有紧密的相关性。EDTA属于四无酸，其分子式中含有4个羧基，常用HY4表示。EDTA可以H6Y2+、H5Y+、H4Y、H3Y-、H2Y2-、Y3-和Y4-等7种形式存在。这7种形式中，只有Y4-能直接与金属离子螯合。当EDTA糊剂质量分数增加时，Y4-的溶解度也随之增高，从而使EDTA的螯合能力增强，对玷污层的去除能力增加。

以往的研究[17-18]发现，用15%的EDTA和5.25%的次氯酸钠交替冲洗根管，能很好地去除根管壁根冠1/3和根中1/3部分的玷污层，但对根尖1/3的去除效果不佳。根尖1/3管腔狭小，冲洗剂无法到达或到达的量较少，无法维持有效的作用浓度。本实验结果也证实了这一点。即使使用17%的EDTA糊剂，也只能去除部分根尖区域的玷污层，不能将所有的玷污层全部清除干净。笔者分析，造成该结果的原因与EDTA糊剂对根管壁的润湿性相关，对根尖1/3处的狭窄根管，EDTA糊剂也不能发挥很好的作用。

本实验结果还表明，随着EDTA质量分数的增加，其去除玷污层的效果也越明显，但是对于根管壁牙本质的腐蚀作用也同样明显。有学者[19]将经过机械预备后的根中1/3段纵行剖开进行观察，结果发现，在联合使用5%次氯酸钠的情况下，当EDTA作用根管壁10 min后，管周牙本质和小管间牙本质就会被腐蚀，从而影响根管充填的质量。在本实验中，经15%EDTA糊剂处理3 min后根管壁保持完整，17%EDTA糊剂处理后根管壁出现腐蚀现象，而20%EDTA处理则造成牙本质结构较为严重的破坏。

EDTA的pH值对其去除玷污层的效果影响不大，有学者[20]认为中性EDTA去除玷污层的效果最好。因此本实验所选用的EDTA糊剂为中性，pH值为7。

综上所述，EDTA糊剂虽然可以有效地去除玷污层，增加根管壁牙本质的通透性，增强根管消毒药物的功效，但要获得对根管上部和根尖部相同的效果并不容易。根尖区根管狭窄，EDTA不容易到达该处发挥作用。本研究中，15%的EDTA糊剂可以有效去除根冠1/3和根中1/3的玷污层，但对根尖1/3的去除效果不理想；17%的EDTA糊剂可以清除部分根尖1/3区域的玷污层，但对根冠1/3和根中1/3的根管壁可造成腐蚀；20%EDTA糊剂的去除效果并没有明显提高，反而造成了根管壁的明显破坏。由此可见，15%的EDTA糊剂去除玷污层的效果较好，且不会对根管壁造成腐蚀，推荐临床使用。对于不破坏牙本质结构的同时又能有效去除根尖部位玷污层的处理方式仍有待于进一步研究。

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