人下颌恒切牙管间峡区解剖的显微CT研究

管间峡区是位于同一牙根内的、两根管之间含有牙髓或牙髓生成组织的狭窄带状结构[1]，也可认为是存在于两根管间的交通支、侧向连接或横向吻合 [2-4]。任何含有双根管的牙根都可能存在管间峡区[5]。研究[6-10]表明，下颌切牙双根管的发生率为11.5%～44.1%。牙齿从外部解剖结 构到根管系统均可因种族、个体等因素不同而存在差异。牙根内管间峡区的发生率可以随着牙齿的根管类型和不同部位而发生变化[4]。国内外采用显微CT研究 离体下颌恒切牙管间峡区的研究还较少。本研究通过显微CT技术，初步研究我国人群双根管离体下颌恒切牙管间峡区的出现率及其解剖形态学特征，为根管治疗及 根尖外科手术治疗提供根管解剖学依据。1  材料和方法1.1  标本的收集和处理  于2003年1月-2008年1月在四川大学华西口腔医院口腔颌面外科门诊收集拔除的下颌恒切牙。将牙齿浸泡于10%甲醛溶液中12 h，然后于5%次氯酸钠溶液中浸泡1周，用超声仪器将牙齿表面黏附的软组织和牙结石清除干净，流水冲洗，干燥后备用。选择牙体完整，无充填修复体，牙根未 吸收、无纵裂，根尖孔发育完成的未行牙髓治疗的下颌恒切牙300颗。所有牙齿来源于汉族人群，在收集时即排除其他民族来源的牙齿。所选牙齿患者的年龄、性 别以及拔牙原因未做记录。1.2  离体牙X线片的采集和观察  采用平行投照技术，从近远中投照方向拍摄X线牙片[11]。由2名观察者同时读片，观察根管数目，从300颗牙齿中随机选出双根管牙33颗。1.3  显微CT扫描观察  将33颗下颌恒切牙沿牙体长轴垂直放置于标本固定器内，采用SCANCO μCT80型Micro-CT（Medi-cal AG公司，瑞士）进行三维扫描，扫描范围为根尖至釉质牙骨质界。扫描参数：电压70 kV，电流114 μA，扫描层厚20 μm。通过DICOM图像软件观察，记录距根尖6 mm以内各截面（每颗牙齿获得300个截面，33颗牙共9 900个截面）的根管数目及管间峡区出现情况。根据Weller等[1]的标准，将管间峡区分为完全峡区和部分峡区。完全峡区是2个主根管间狭窄的、完全 连续的带状区域；部分峡区是2个根管间不完全连接的1个或更多明显的带状结构。1.4  根管壁最小厚度的测量 因为前牙颊舌向根管壁厚度较近远中向大[12-13]，所以本研究以根管壁到近远中向牙根表面的最小距离作为根管壁最小厚度。测量中发现，各扫描截面峡部 到牙根表面的距离最小（图1中b所示），图1最小根管壁厚度测定的示意图 小于根管到牙根表面的距离（图1中a、c所示）。记录各截面上根管壁的最小厚度b，计算其平均值。1.5  计算机三维重建及形态观察 选取釉质牙骨质界至根尖孔部分作为分析区域，经计算机三维重建后观察管间峡区的解剖形态。1.6  统计分析 应用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，用卡方检验比较下颌切牙牙根距根尖6 mm内不同截面上管间峡区出现率的差异，检验水准为双侧α=0.05。2  结果2.1  根管数目  33颗下颌恒切牙有单根管、双根管和三根管共3种不同数目的根管，出现上述3种根管的截面数见表1。由表1可见，下颌恒切牙距根尖3 mm处双根管出现率达50%，向冠部逐渐升高，5、6 mm处最高，分别为94%、97%；在距根尖1~4 mm处有三根管出现，其中2 mm处最多，出现率为11%。该结果提示，部分下颌恒切牙的根管到根尖部分有细分成根尖分歧的趋势。2.2  管间峡区的三维解剖形态和发生率 计算机三维重建图像显示，部分峡区在双根管间呈网状向对侧延伸（图2A、B），完全峡区呈带状或披肩样结构连接2个根管（图2C、D）。33颗下颌恒切牙距根尖6 mm内根管的管间峡区发生情况见表2。由表2可见，出现管间峡区的截面数占10.0%~85.5%，其中距根尖3~6 mm处出现率较高，距根尖5 mm处最高（占85.5%）。管间峡区中，完全峡区占49.7%，部分峡区占4.5%。经卡方检验，距根尖6 mm内不同距离的管间峡区出现率的差异有统计学意义（P=0.001）。2.3  根管壁最小厚度 下颌恒切牙距根尖6 mm内不同距离的根管壁最小厚度见表3。3  讨论根管管间峡区的研究方法有很多，其中显微CT法有很多优点。该方法可在不破坏牙齿的情况下得到多层面、精确的牙齿解剖断面，不会因切割牙体而在 牙根断面形成涂层覆盖了狭窄的管间峡区，更有利于对管间峡区进行定性及定量研究；此外，经计算机三维重建后可以同时从不同角度对牙齿形态进行观察 [14-16]。在常规的根管治疗和根尖外科领域，管间峡区都有重要的临床意义。管间峡区作为根管系统的一部分，常含有坏死组织碎屑或有机物，能为病原微 生物提供积聚场所和充足的营养，是细菌等病原微生物的聚集地，且常规器械很难进入其中进行预备。尤其是当根尖部存在双根管且含有管间峡区时，病原微生物及 其毒性产物可自管间峡区侵入根尖周组织，导致根管治疗失败[1，17-18]。Kim等[19]研究表明，在放大情况下管间峡区仍容易被忽略。在扫描电镜 下，有些表面上看起来独立的根管口可以发现是连接在一起的。根尖手术时一般要求切除3 mm左右的根尖组织，但是切除末端暴露的管间峡区可以作为细菌的出口或通道引起感染[20]，因此手术范围应包含唇舌向2个根管，并预备3 mm深的Ⅰ类洞。本研究发现，在根尖3~6 mm处，管间峡区的出现率较高，因此在预备和倒充填时应将唇舌2个根连接起来以利于根尖孔封闭；否则管间峡区内的细菌及其毒性产物将直接刺激根尖周组织， 妨碍根尖周病变的愈合，影响牙髓外科手术的长期疗效[21]。在管间峡区中，完全峡区占绝大多数。尽管完全峡区比不完全峡区相对容易清理，但是完全峡区内 细菌和碎屑的量比后者多[20]。临床调查[19]表明，根尖外科手术失败的病例中有超过80%是因为没有识别管间峡区或没有对其进行适当处理造成的。下 颌恒切牙是人体恒牙中体积最小的牙，其牙根体积明显较牙冠小，并且唇舌向明显比近远中向宽大[22]。本研究发现，最小根管壁厚度位于近远中凹陷处，也是 根管峡部所在，距根尖3、4、5 mm处根管壁厚度均小于0.5 mm，可见采用常规球钻预备根尖倒充填时极易造成根管壁侧穿。超声器械的大小和形状会顺应根管并沿着管间峡区的唇舌走向进行有效清理，是较好的选择；预备 倒充填窝洞时应包括根管及管间峡区，以达到严密封闭根尖孔，促进根尖周病变愈合的目的。临床上对下颌恒切牙进行根尖手术时，应高度重视管间峡区结构的存 在，尽可能在照明、放大情况下使用显微镜超声器械对管间峡区进行有效和精确的倒充填窝洞预备，以提高下颌恒切牙牙髓外科手术的成功率及远期疗效[23]。【参考文献】1   Weller RN, Niemczyk SP, Kim S. 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