CBCT技术在埋伏牙诊治中的应用进展
发表时间：2014-03-18 浏览次数：836次
埋伏牙在临床上很常见，常导致牙列不齐，牙列关系紊乱，邻牙根吸收等，甚至形成囊肿，对口腔正常功能和美观都有较大的影响。因其在二维影像上的形态、位置、层次以及与邻牙的关系都不甚精确，所以埋伏牙一直是正畸临床的疑难病症之一。锥体束CT的出现为埋伏牙诊治带来了巨大的改变。 1 CBCT的原理 20世纪90年代，CBCT技术被引人到口腔医学中，并得到了不断的完善[1].CBCT扫描器是一项基于体面断层技术，使用了二维平面探测器与三维Ⅹ线结合的新兴技术。其将患者头部固定于支架上，Ⅹ射线源和往复式面积探测器在患者头部同步移动360°扫描以获取图像数据，最后通过相应的锥形束重建算法完成图像的多层面重建[2].CBCT与螺旋CT之间的差异在于影像放射源、接收器类型和数据的采集方式，螺旋CT的Ⅹ线源是一种高输出旋转的阳极发生器，采用扇形Ⅹ线束成像，探测器为同态线型，需要在持续的螺旋形运动中连续拍摄一系列轴平面影像最后叠加成像。而CBCT的放射源是类似于体面断层设各的低能固定阳极发生器，图像采集为大口径圆锥形X射线束，探测器为二维平面型，以脉冲式来传送多平面的影像信息。 2 CBCT的特点 2.1 成像清晰 CBCT虽然目前在软组织的成像上存在着诸多限制，但在牙齿根管数目的显示上比电测仪等更加精确，而且CBCT可提供清晰的高对比组织图像[3].Cattaneo等[4]通过比较CBCT合成的侧位片与传统侧位片的影像发现，二者在对关键点的定位、角度及距离的测量上没有显着性差别，但是CBCT的三维重建图像更加精准，可以代替传统侧位片。在种植体植人前，Angelopoulos等[5]分别应用CBCT及全景片检查下牙槽神经管的走向，发现CBCT可避免相邻组织的重叠干扰等问题，从而确保了下牙槽神经管定位的准确性。 2.2 放射剂量低 Hashimoto等[6]运用CBCT和螺旋CT对中切牙、第一磨牙进行投照，对比了影像中的的骨皮质、骨松质、釉质、牙本质等结构的精确度，并同时记录了2种CT投照下皮肤的照射剂量。结果显示，CBCT皮肤的平均照射剂量为1.19mSv,而螺旋CT为458mSv.在颅面部各组织结构的研究中，Robelts等[7]将CBCT与螺旋CT、全景及侧位片所需的剂量进行比较，结果是CBCT的有效辐射剂量在30~400uSv,而全景、侧位片的有效辐射剂量分别为13uSv和l~3uSv,由此得出CBCT的放射剂量比螺旋CT的放射剂量低，但比全景片及侧位片要高。但有学者认为CBCT的照射剂量低于全景片[8]. 3 CBCT在埋伏牙诊治中的应用 埋伏牙在临床上很常见，是正畸临床疑难病症之一。术前有必要确定埋伏牙在颌骨内的位置、牙体的形态、与邻牙及上颌窦的位置关系，以便确定正确的治疗方案[9]. 3.1 埋伏牙的定位 埋伏牙的定位首先是临床检查，其次是结合Ⅹ线片（牙片、定位片、曲面断层片、颌骨牙列断层片等），还可利用螺旋CT片进行综合分析。X线片可以进行初步的诊断，但对于深部埋伏或水平阻生的患牙，由于投照角度的影响，以及牙片弯曲造成的放大和变形，加之将三维结构转变成二维影像，与周围结构重叠，很难达到清晰与准确。而螺旋CT能提供更多的Ⅹ线片及二维CT无法提供的更直接、更精确、更有价值的信息，对埋伏牙的治疗具有重要指导意义[⑩],但由于螺旋CT较高的放射剂量，有金属等致密物伪影，使其在埋伏牙的应用中受到限制，再加上设各成本高，患者所需费用较大，不适合大范围推广和基层应用。CBCT的出现为临床医师获得埋伏牙的多维影像信息提供了更好的方式[11-12].Alqerban等[13]通过比较2种CBCT与普通全景片对埋伏尖牙的定位后，发现CBCT在显示尖牙牙冠宽度以及尖牙牙轴与殆平面的角度上与普通全景片有显着差异，并且CBCT能从多个角度完整清晰地显示埋伏牙的形态、大小、萌出方向、唇腭侧位置，从而得出CBCT在埋伏尖牙的定位上更加精确，而且远优于目前的普通CT.张治勇等[14]应用CBCT对埋伏牙进行定位，发现其成像清晰，诊断准确率为10O%,为临床医生准确描述了埋伏牙的位置。Suomalainen等[15]认为CBCT相比全景片、多投影窄束放射技术（MNBR）及横断体层成像而言，能更加精确地评价埋伏的第三磨牙的牙根数目及其牙根与下牙槽神经管的位置关系。 3.2 邻近牙牙根吸收的观察 埋伏牙造成的常见的危害就是邻牙牙根吸收，如果尖牙完全埋伏在侧切牙的颊侧或腭侧，则通过传统的二维影像很难诊断邻牙根吸收的情况。Oberoi等[16]通过使用CBCT研究发现，所观察埋伏尖牙病例中相邻侧切牙牙根吸收情况分别为：40.4%无根吸收，35.7%发生轻微的根吸收，14.2%发生中等程度的根吸收，而仅有4%发生了严重的根吸收；而CBCT的像素分辨率的高低与根吸收发生率的观察结果成正相关[17],但因此研究使用的CBCT像素分辨率较低而使得观察到的根吸收发生率与以往研究相比偏低。而Alqerban等[18]比较了6种CBCT检测埋伏牙造成根吸收的图像质量之后发现高质量的图像对于观察埋伏牙造成的根吸收有重要意义。 3.3 埋伏牙的形态结构的观察 传统平片所提供的二维图像临床上无法显示埋伏牙准确位置、大小和形态。全景片在显示牙体冠根唇腭向等方面存在视觉误差，仅能提供埋伏牙与邻牙的上下关系，而难以表现前后及唇腭向的关系。Oberoi等[16]研究了42例埋伏尖牙的病例后发现欧洲人群中60%的埋伏尖牙都为腭侧阻生，而亚洲人群则颊侧阻生的偏多。匡世军等[19]运用CBCT获得的牙体表面三维立体图像及任意平面图像和任意曲面断层图像，清楚地显示了28例患者的36颗埋伏牙的牙体形态、牙体大小、埋伏深度、唇腭向空间位置、萌出方向以及与恒牙牙根的关系及两者的距离。 3.4 与邻近牙齿、其他组织结构的位置关系 CBCT可以显示埋伏牙与邻牙、上颌窦、下颌神经管等周围解剖三维立体关系，而普通二维影像则受患者体位、影像重叠等多因素的影响无法准确地显示埋伏牙周围组织的情况。Guerrero等「20]研究证明在拔出阻生第三磨牙时，因CBCT可以准确显示下颌神经管的位置，从而有效避免了术中损伤下牙槽神经的情况发生。 3.5 埋伏牙的治疗 导致埋伏牙治疗失败的原因有：根骨粘连、正畸治疗前后的根吸收以及牙根暴露，因此正畸科及外科医生需要对埋伏牙的健康状况做出精确地评价后再选择治疗方案。匡世军等[l9]在28例患者埋伏牙的治疗中，由于CBCT提供了准确的三维影像信息，顺利拔出了18例26颗埋伏牙，而10例10颗形态正常且非倒置的埋伏牙采用去骨开窗的正畸治疗。所有患者顺利完成了手术或正畸治疗，术前诊断与术中判断完全一致，准确率为100%.术后无感染、邻牙损伤等并发症。而且通过CBCT影像可利用相关工具准确地测量埋伏牙与邻牙牙根在不同方位上的距离，有利于减少术中对邻牙的创伤[21-23].Becker等[24]在上颌埋伏尖牙治疗失败的分析中指出，不准确的三维定位以及支抗的控制不当是造成治疗失败的主要原因，而CBCT三维重建图像可以任意角度旋转观察，任意选择重建范围；在三维重建图像上通过调节窗可将部分骨组织去除，只留下密度较高的牙齿图像；再辅以轴位和其他层面图像可以精确地了解埋伏牙的形态、位置、与邻牙的关系及邻牙有无根吸收。 CBCT具有高清晰度和高分辨率，可为颌骨、牙提供精确的三维图像，在埋伏牙定位中具有清晰直观、准确快捷的优点，为正畸及手术提供了有利的工具。但是，临床上CBCT仍存在着金属伪影、软组织分辨率低等缺点，因此正畸医生在工作中应排除这些问题对诊断及治疗的影响。
