颧上颌骨复合体骨折的微型接骨板小切口治疗体会
发表时间：2012-07-03 浏览次数：759次
作者：杨丽萍,郭慧华 作者单位：宁夏石嘴山市第二人民医院口腔科，石嘴山 753000
【摘要】 为探讨采用小切口术式治疗颧上颌骨复合体骨折的效果，分析20例新鲜或陈旧性(2～3周)颧上颌骨复合体骨折患者经过术前X线片、CT或三维成像确诊后，采用小切口术式及微型接骨板治疗颧上颌骨复合体骨折资料。结果，所有病例伤口均一期愈合。1例患者颧骨突度略显不足;1例张口度术后<3.5cm患者经过一段时间的张口训练后，张口度恢复正常;2例患者有眶下区(患侧上唇)麻木。采用小切口术式微型接骨板坚固内固定经眉弓外侧，口内前庭沟联合切口治疗颧上颌骨复合体骨折最大限度地减少了患者的手术损伤，而且达到了三维方向坚固内固定的目的，值得临床上推广。
【关键词】 颧上颌骨复合体骨折 微型接骨板 小切口
颧上颌骨复合体为颧额缝、颧蝶缝、颧颞缝、颧上颌缝并借助这些缝与颞骨、上颌骨、蝶骨相连接的区域，是面中部主要的突出部位，由于其解剖位置特殊，外力作用下极易引起骨折，因此在面中部骨折中，颧骨复合体骨折占有相当的比例。其治疗目的主要是恢复颧额缝、颧上颌缝解剖位置并固定以达到恢复面部外形和功能目的。笔者近年采用采用小切口+三维重建+微型接骨板内固定的方法治疗20例颧上颌骨复合体骨折患者，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2003—2008年单侧B型和C型骨折20例患者，经过X线华特氏位、CT或三维CT重建明确诊断，其中新鲜骨折病例3例，陈旧性骨折病例17例，男12例，女8例，年龄17～55岁，平均31.6岁。患者术前患侧颧骨凸度尤其是陈旧性骨折病例消肿后均不同程度塌陷，而且术前有患侧上唇麻木的2例，存在复视的1例。
开放性骨折病例在三维成像确诊后尽量利用开放创口进行坚固内固定，陈旧性(2～3周)骨折病例多由于当时伤势较重并伴有不同程度的颅脑损伤，待患者病情稳定可以耐受全麻手术后三维成像确诊经眉弓外侧小切口，口内前庭沟隐蔽切口用微型接骨板坚固内固定治疗颧上颌骨复合体骨折，
1.2 治疗方法
首先选择眉弓外弧形切口约1.5cm长，切开后直达骨面，暴露眶外侧壁的颧额缝;然后经口内前庭沟切口暴露颧上颌缝处的骨折线，并设法游离眶下血管神经束;用器械撬动整个颧上颌骨复合体，并使其复位(越是新鲜的骨折越容易完全复位)，单侧B型骨折患者用直型、L型微型接骨板稳定固位颧额缝和颧上颌缝，可以不固定眶下缘[1];B型骨折颧上颌骨体旋转或C型骨折无法使眶下缘稳定固位，要稳定固位颧额缝和颧上颌缝并设法游离眶下血管神经束并保护之，使颧上颌骨复合体得到上下、水平、侧方三个平面的固定，以抵消术后可能引起颧上颌骨复合体再次错位的不同方向的压力，最后冲洗、分层缝合。
2 结果
20例患者均达到了一期愈合。经过1～6个月的术后随访，1例延误治疗约3周的患者治疗后颧骨突度略显不足;1例张口度术后<3.5cm患者经过一段时间的张口训练后，张口度恢复正常;2例患者有与术前相同的患侧上唇麻木，考虑术前眶下区神经就有损伤造成;1例眼复视的患者术后复视消失。未发现因手术引起的上睑下垂、张口受限等症状和体征。
3 讨论
颧上颌骨复合体位于面中部外侧，是面中部功能和外形标志的关键结构，其上有颧额缝、内下有颧上颌缝、外有颧颞缝、后有颧蝶缝，并借助这些缝与颞骨、上颌骨、蝶骨相连，组成了眼眶的下外侧壁、上颌窦的外上壁及颧弓的前部。目前得到国内外同行认可并一致推荐的是Zingg(1992)的新分类法，即将其分成A型骨折：颧弓骨折及颧骨部分骨折;B型骨折：完全型单发颧骨骨折，颧上颌骨复合体与周围骨分离移位;C型骨折(多发性颧骨骨折，即颧骨粉碎性骨折，也称复杂性骨折)。根据不同类型的骨折，需要选择不同的术式和切口[2]。本文主要选择B型和C型骨折的病例。
许多颧上颌骨复合体骨折患者在被送到医院时，已错过了最佳的治疗时机，移位明显的骨折错位愈合后(大于3周)，即使经过不同切口广泛地暴露骨折部位，复位固定后也难以达到预期的手术效果，往往会出现颧骨的突度或宽度不足而造成面弓曲度的改变，两侧不对称。本组3例新鲜骨折术中骨折断端清晰较易复位，术后疗效显著。可陈旧性骨折在保证术后稳定固位恢复良好外形的情况下术中耗时较多，艰难复位。所以越是早期及时地手术治疗，越能在术中准确地对位，术后外形的恢复也越好。
恢复三大支柱及四弓即患者的外形和功能是面中部骨折治疗的主要目的。对于颧上颌骨复合体骨折往往采取冠状切口结合口内前庭沟切口充分暴露骨折区域，复位后行骨折内固定。其最大的优点是暴露术区充分、广泛，很容易固定颧额缝(及颧弓)、颧颞缝、颧上颌缝，但就目前流行的最小侵袭性外科的理论来说，冠状切口具有出血多、切口周围感觉消失、局部秃头症、易引起面神经损伤、有些患者还会出现颞部凹陷等缺点。因此利用眉弓外侧小切口，口内前庭沟隐蔽切口治疗颧上颌骨复合体骨折固定颧额缝、颧上颌缝及仍无法稳定固位可加睑缘下切口或睑内切口来暴露眶下缘骨折区域，复位后利用眶下缘的固定来代替颧颞缝的固定，也能达到同样的目的。
根据颧上颌骨复合体周围的解剖，当其被复位后可能因以下作用力而使骨折块发生再移位，包括颧上颌骨复合体的颧突咬肌附着处因咬肌收缩而产生的向内方的作用力;骨折块游离后产生骨重力;因软组织瘢痕牵拉而产生的与骨折复位方向相反的作用力;位于突出部位的颧上颌骨复合体若术后保护不当，受外力后容易发生再移位。我们在骨折复位后实施坚固内固定的目的就是要中和以上可能产生的影响骨质在解剖部位愈合的作用力。对于所需固定的部位，国内外同行学者持有不同的意见。有的认为颧蝶缝是颧上颌骨复合体精确复位的标志，以A.F.Kovacs等为代表的主张仅固定眶外侧缘的颧额缝一个点既能达到坚固内固定的目的[3];而大部分口外医生则主张应固定颧额缝、颧上颌缝、眶下缘或颧颞缝2、3个点比较稳固。本文介绍选择性的固定颧上颌缝、颧额缝两点或加眶下缘三点的微型接骨板坚固内固定，可以从垂直向、水平向、斜向三个平面来抵消可能产生的影响骨质在解剖部位愈合的作用力，以便使被固定的骨折块在其原来的解剖部位一期愈合。
【参考文献】
[1] 张益，孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版社，2003：297-317.
[2] 何冬梅，张益，张震康.颧骨复合体骨折的分类研究和治疗[J].中华口腔医学杂志，2004，(3)：211-213.
[3] AF Kovacs，M Ghahremani.Minimization of zygomatic complex fracture treatment[J].Int J Maxillofac Surg，2001，30：380-382.
