穿颊器联合口内切口治疗下颌角及升支骨折的临床探讨

　　作者：蒋练,邹四海,黄桂林,向晓波,陈尚　　作者单位：遵义医学院附属口腔医院口腔颌面外科 遵义

　　【摘要】目的：探讨穿颊器联合口内入路复位内固定下颌骨升支及下颌角骨折的方法，评价该手术方法的的疗效。方法：对2006年12月～2009年5月间50例下颌骨升支及下颌角骨折患者，使用穿颊器经过颊部小切口联合口内切口复位内固定。采用口腔内切口达骨面，在骨折线对应皮肤处作约0.3cm切口，将穿颊器经皮肤切口穿通至骨面，经穿颊器行坚强内固定术。同时期的另外21例同类型骨折患者，仍按照传统下颌下入路行手术切开复位内固定，两组患者进行组间对比。结果：用穿颊器口内入路全部患者的开口度正常，咬合关系良好，无主诉关节疼痛与弹响症状。全部患者无面神经损伤、无涎瘘、面颈皮肤无明显手术瘢痕。传统口外入路6例患者内固定术后出现暂时性面瘫，下颌下区均可见明显术后瘢痕。结论：口内入路微创治疗下颌骨角部及升支骨折优于传统的下颌下切口法，是下颌骨升支及下颌角骨折的一种理想的治疗方法。

　　【关键词】 穿颊器;下颌角骨折; 骨折内固定术; 口内入路

　　Through intraoral approach for patients with mandibular angle and mandibular ramus fractures 50 cases

　　Jiang Lian Zou Sihai Huang Guilin et al.

　　【Abstract】Objective: To evaluate the effect with screwed mini-plates rigid internal fixation through an intraoral and extraoral approach for patients with mandibular angle and ramus fractures.Methods: 50 cases of mandibular angle and ramus fractures were treated by screwed mini-plates placed through a transbuccal incision with transbuccal trocar instrumentation from December 2006 to May 2009. From the same period 21 cases of patients with the type of fracture, is still the traditional surgical approach extraoral open reduction and rigid internal fixation. Patients were followed-up for 3 months. Results:The 6 patient treated by extraoral approach happened temporal facial palsy. The 2 patient treated by extraoral approach happened limitation of mouth opening. All cases were no bony resorption but also regained their natual occluding relation and temporomandibular joint nction after surgery. Conclusions:The intraoral approach is better than extraoral approach to therapy the mandibular angle and ramus fractures.The intraoral approach is a reliable surgical selection.

　　【Key words】Transbuccal trochar instrumentation; mandibular angle fractures; Internal fixation Intraoral approach

        下颌骨骨折在颌面诸骨中发生率较高，临床治疗方法有多种[1]，下颌角区是下颌骨骨折好发部位之一，约占下颌骨骨折的20%。自上世纪80年代以来颌骨坚固内固定术治疗颌骨骨折得到国内外学者的广泛认可[2]。对于下颌角部、升支部等位置的骨折而言，若要在口内操作完成坚强内固定则较为困难。传统的下颌角区部、升支部骨折大多采用下颌下切口入路行坚固内固定术，下颌下切口存在术后疤痕、损伤面神经下颌缘支、涎瘘等并发症。2006年12月我科开始使用穿颊器经面部小切口联合口内切口复位、固定治疗下颌角区骨折，以解决上述问题,取得良好疗效。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例资料及分组:我科2006年12月～2009年05月收治的下颌角、下颌骨升支骨折患者71例。患者年龄16～52岁，平均32岁。其中男52例，女19例。其中50例应用穿颊器经面部小切口联合口内切口治疗，21例采用传统的口外入路(下颌下切口)治疗。两组中各类型患者见表1。表1 两组中各类型患者术式总例数单纯下颌角

　　1.2 手术材料及器械:配套钛板、内固定钛钉、牵引钛钉、钻头与螺丝刀均来自宁波慈北医疗器械有限公司(国食药监械(准)字2004第460445号)。穿颊器采用medicom系统及工具盒。所有操作均按照AO/ASIF原则进行[2、3]。

　　1.3 手术方法:穿颊器面部小切口联合口内切口法：经鼻插管全麻生效后，常规消毒铺巾，侧方开器开口，于上下颌牙槽骨牙根间置入颌间牵引专用钛钉4～5组，于骨折侧磨牙区前庭沟至下颌升支前缘切开粘骨膜全层，暴露骨折断端，松解骨折，去除骨折线内骨碎片及肉芽组织后复位骨折。0.3mm结扎丝经牵引钛钉颌间牵引对位咬颌关系至满意。用尖刀在骨折线对应皮肤处顺皮纹方向作一约3mm小切口，穿通管内带锥形穿通针穿通至骨面后，取出穿通针，安放颊部牵拉器。使骨折达到解剖复位后于适当位置用钻头经穿通管钻孔，钛钉固定于螺丝刀上经通管置入，接骨板和经口内切口分别跨骨折线放置于下颌下缘和外斜线颊侧[4]。利用组织的弹性，套管可根据需要在小范围内调整位置和角度，每处骨折只需穿刺一次。固定后取出穿通器，冲洗创面，间断缝合口内创口。口外切口用可吸收线行皮内缝合，以减少术后疤痕。术后常规应用抗生素5～7天，口腔护理，流质饮食，橡皮圈颌间牵引3～5天后行张口练习。

　　下颌下切口法：按照传统方法，行常规颌下切口或下颌升支后缘切口，切开皮肤、颈阔肌及咬肌附着，从下颌骨下缘向上翻起咬肌，显露下颌骨骨面及骨折线，颌间牵引使咬合复位后行坚强内固定。冲洗创面，分层缝合骨膜及肌层，美容缝合皮肤，放置引流皮片。术后处理同前。

　　1.4 结果观察:手术后对比观察X线片、面部疤痕、张口度及咬颌关系。术后1月、3月复查对比观察。

　　2 结果

　　口内组50例患者伤口均甲级愈合，无面瘫发生，术后所有病例出现下颌角区肿胀，后逐渐消除。术后1月复诊面部无明显疤痕，无张口受限，X线片示50骨折线对位良好，咬颌关系恢复良好，面型无明显改变。

　　对照组21例伤口均甲级愈合，术后遗留较明显的疤痕，术后所有病例出现下颌角区肿胀，有6例出现术后暂时性面瘫，在术后1～3月内自行恢复。有1例出现张口中度受限，X线片检查骨断端均对位、对线良好，咬颌关系均恢复良好。2组术后并发症见表2。对两组结果经统计学检验，面部瘢痕和术后面瘫 (χ2检验，P<0. 05)。表2 口内入路和口外入路组术后结果对比

　　3 讨论

　　3.1 应用穿颊器口内切开内固定复位治疗的适应证及其优点：下颌骨升支及角部骨折复位内固定传统按口外法进行，需切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，下颌角角部需切开咬肌并潜行一段路径方能达到骨折区，术中损伤大，术后不可避免遗留皮肤瘢痕，并有可能伤及面神经。而从口内路，切口隐蔽，减少手术创伤，不会影响肌肉附着及损伤血管神经，并且可缩短手术时间。本文所述方法适用于闭合性下颌角部或升支部骨折。对粉碎性或骨质缺损较多的患者，我们认为需视具全情况及术者操作的熟练程度选择口内入路方法。本研究中我们通过颊部软组织穿刺内固定，可以在以往传统口内入路时不易达到的下颌骨角部下缘、下颌升支后缘处进行内固定，因此术后固定效果可靠，手术创伤小，并有效地避免了术中对面神经下颌缘支的牵拉，显著降低了术中损伤面神经下颌缘支的风险，切口隐蔽，术后美观效果良好。

　　3.2 应用穿颊器口内切开复位内固定的注意事项。在用穿颊器固定时，操作有一定的难度，要注意以下几点：(1)若合并有下颌骨体部和颏部骨折时应先固定其它部位骨折[5]。(2)要正确选择穿刺点。穿刺点要靠近骨折线，并尽可能保证钻套可以到达接骨板各螺孔。术中我们使用止血钳从骨折线处经口内切口向外顶起软组织从而达到准确定位。(3)颊部软组织的弹性是有限的，术中强行牵拉或角度调整过大可能会引起术中钻头断裂，因此我们主张适当增大骨膜下剥离范围以增大穿通点的动度。(4)放置钛板、钛钉时，要防止其掉进邻近间隙。手术使用器械一定要配套，螺丝刀一定要能牢固锁住螺钉，置入第一颗螺钉是手术难点，通常我们的做法是助手将钻套尖端固定于骨面一定位置后钻孔，然后止血钳夹住钛板一端，自口内切口经钻套斜面插入穿通管带钉螺丝刀经钻套管腔置入螺丝固定钛板，然后调整钛板角度。(5)因手术空间狭小手术时一定要保证充足的光源，有条件的话可使用导光拉钩。

　　3.3 术中术后并发症的避免：(1)骨折线上牙的保留与否[6、7]：下颌第三磨牙阻生减少下颌角区骨质的量是下颌角区好发骨折的原因之一。本组71例下颌角骨折患者中有37例下颌第三磨牙阻生。本组中我们对30例牙根已暴露松动、易导致骨折断端感染、妨碍骨折复位、愈合者予以拔除。对于骨折线上无继发感染、不影响骨折愈合的7例予以保留。(2)下牙槽神经损伤：部分下颌角区骨折合并有下牙槽神经损伤本组中共有14例，但也有4例是由于手术时操作不慎造成的损伤，其中有3例术后三个月恢复。我们分析可能是由于在行骨折松解时动作过大而损伤下牙槽神经损，因此松解骨折断端时动作要轻柔，以避免损伤下牙槽神经损。(3)术后局部肿胀：口内入路由于采用严密缝合较口外入路放置引流皮片易形成局部肿胀。术中充分止血，术后静滴地塞米松能有较的预防肿胀的发生。(4)咬颌关系的恢复：骨折术后咬颌关系紊乱根据原因可分为骨源性错颌、肌源性错颌和关节源性错颌。术中颌间牵引对位咬颌关系避免骨源性错颌的关键，而肌源性错颌和关节源性错颌我们通过术后橡皮圈颌间牵引来避免其发生，取得了很好的较果。(5)张口受限：术后颌间牵引后我们使用自制开口器让患者自行张口练习，取得很好的较果。对照组中2例出现轻度张口受限是由于合并有严重的软组织损伤。(6)手术疤痕：顺皮纹方向作切口，采用可吸收线皮内缝合能有效减少手术疤痕。

　　【参考文献】

　　[1] 邱蔚六,张震康.口腔颌面外科学[M]. 5版.北京:人民卫生出版社,2006:183-185

　　[2] 张益 孙勇刚. 颌骨坚固内固定 [M]北京大学医学出版社 , 2003:217-225

　　[3] Scolozzi P, Jaques B,et al.Intraoral open reduction and internal fixation of displaced mandibular angle fractures using a specific ad hoc reduction-compression forceps: a preliminary study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Oct;106(4):497-501

　　[4] Ellis E 3rd, Walker L etal.Treatment of mandibular angle fractures using two noncompression miniplates. J Oral Maxillofac Surg. 1994 Oct;52(10):1032-6; discussion 1036-7

　　[5] Cillo JE Jr, Ellis E 3rd et al.Treatment of patients with double unilateral fractures of the mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Aug;65(8):1461

　　[6] Subhashraj K A study on the impact of mandibular third molars on angle fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5):968-72

　　[7] Ramakrishnan J, Shingleton A, Reeves D, et al. The effects of molar tooth involvement in mandibular angle fractures treated with rigid fixation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Jun;140(6):845-8. Epub 2009 Mar 17