不可复性盘前移位的弹性枢轴颌垫治疗

　　作者：刘光寿,甘丽云,海宏斌　　作者单位：内蒙古阿拉善中心医院

　　【摘要】 目的：探讨不可复性盘前移位的弹性枢轴颌垫治疗的可行性及临床效果。方法：总结采用不可复性盘前移位弹性枢轴颌垫治疗18例的情况。结果：总有效率为85.71%，对病程较短的病例效果较好。对病程较长的病例效果较差。结论：弹性枢轴颌垫是治疗不可复性盘前移位的有效治疗方法。

　　【关键词】 弹性枢轴颌垫,不可复性盘前移位

　　Abstact Objetive: The paper discusses and feasibility the effect of clinical application on the patients with irredueible temporal bone displacement treated with elasticity pivot stable biteplate. Method: Summarized the patients with irredueiboe temporal bone displacement have been treated with the elasticity pivot stable biteplate in our hospital during the 4-year from 2000 to 2004, the patients range between 15-58 years old, The total effective rate is 87.5%. The patients who have shorter course of diseases obtained better impact.and the patients of longer course of diseases obtain less impact. Conclusion: Elasticity pivot stable biteplate is an effective selective primary method for irredueible temporal bone displacement.

　　Key words: elasticity irredueiboe temporal bone displacement stable biteplate

　　不可复性盘前移位是颞下颌关节紊乱病的一种，颞下颌关节病是口腔专业中的常见、多发病之一【1】，因关节盘的位置前移不能回到正常位置而导致的髁状突运动障碍，表现为张口重度受限，关节及肌肉的疼痛。临床上可通过外科手术或关节镜可以使移位的关节盘得以纠正【2】，但患者往往对手术所承担的风险性及所带来的痛苦不易接受，且效果不肯定。临床上仍多选综合性保守疗法，其中枢轴颌垫是重要而有效的方法，过去多采用硬质塑料制成。笔者近年来采用弹性枢轴颌垫配合颅颏帽，对诊断为关节盘不可复性前移位的病例进行治疗，取得了满意的效果。并认为弹性颌垫从生物力学方面及舒适度方面优于硬质塑料颌垫。

　　1 材料与方法

　　1.1一般资料：选自2004-2008年本院就诊的病例，有完整的诊治过程共18例。其中男性11例，女性7例;年龄15-58岁，平均35岁。所有病例用扪诊法结合口内检查，观察并记录患者的自然张口度及张口型;问诊了解关节疼痛症状、通过听诊了解关节杂音及弹响声;影像学辅助检查采用关节上腔造影及X线检查。病程最长20年，最短3天，多数在1个月以内(11/18)，且有关节弹响史(14/18)。18例患者中自然张口度7-31mm，被动张口度7-37mm，平均28mm，明显低于正常水平(40mm)。张口型异常，张口时下颌运动轨迹偏斜，其中3例下颌前伸及侧方运动障碍。关节及肌肉疼痛，仅患侧下颌运动疼痛10例，双侧均有疼痛7例。关节弹响，张口时关节听到杂音及挤压感的15例。16例患者关节上腔造影检查的结果，均证实为不可复性盘前移位，其中关节盘穿孔2例，粘连13例，关节囊松弛5例，仅作下颌曲面体层片及薛氏位片检查2例(显示髁突位置异常)。

　　1.2治疗方法：由修复科设专职医生取患者上下颌模型，口内咬蜡堤，将模型固定后，上非解剖室架。根据患者口腔情况选择上颌或下颌，用弹性隐性树脂材料制作弹性枢轴颌垫，上颌者基板制成马蹄型，尽量做到基板的小巧与轻薄，以减少患者的不适感，其垫位置相当于第二或三磨牙处，尽可能后移。颌垫高度约2mm左右，等于或超出息止颌间隙，戴入后要使对同名后牙呈双侧均匀点状接触，其余牙无接触。可于咬颌表面雕出牙齿的解剖形态，以利于稳定。盘前移位程度较大，病程长、开口度小的患者，制作头帽或戴用成品颅颏帽，收缩力约为500g左右，一般晚上戴用。如果患者张口度恢复正常，改为稳定咬颌板，不戴头帽并按稳定咬颌的治疗原则处理。

　　2 结果

　　2.1治疗恢复程度的判断标准：①显效，张口度40mm以上，下颌无明显偏斜，TMJ肌肉无疼痛及弹响;②有效，关节、肌肉痛显著缓解，下颌偏斜及TMJ弹响减轻，张口受限减轻且不影响下颌活动;③无效，与治疗前相比，各种症状无明显改善。

　　2.2不可复性盘前移位采用弹性枢轴颌垫治疗的疗效观察(见附表)附表21例采用弹性枢轴颌垫的疗效观察

　　3 讨论

　　3.1适应症的选择：颞下颌关节紊乱综合症的主要症状是张口困难，也是不可复性盘前移位的症状之一，有急性慢性之分。急性患者有关节弹响声，由于盘后组织炎症导致疼痛，下颌运动时疼痛明显，下颌偏向患侧。如果松弛的盘后组织撕裂，不可复性前移位则是永久性的。如果未撕裂，常可通过保守性治疗使其复位。慢性患者的临床特征与急性相似。由于被拉长的盘后组织丧失弹性并增厚，表面粗糙变形，关节盘表面产生摩擦，在关节盘与关节之间出现杯吸作用，从而导致粘连发生，影响下颌运动。STRINGER认为关节盘移位所致的下颌运动受限，比关节盘-髁突复合体的移位所致的关节活动受限更容易引起关节疼痛【3】。致张口困难的原因有两大类，一类为关节外疾患，即提颌肌群的炎症、痉挛和僵直，导致肌肉缩短，张口度下降;另一类为关节内因素，包括盘突结构紊乱、盘囊组织粘连，关节内炎症等，枢轴颌垫主要针对此原因引起的不可复性盘前移位，因而需鉴别诊断。这类患者初期都有关节弹响史和杂音、绞锁史，突然弹响消失，张口困难，可伴疼痛，临床检查张口度低于正常值，被动张口度无明显改善，张口型异常，下颌偏向患侧，可触及患侧髁状突动度减小，X线平片多有关节间隙异常，亦有骨质的变化，关节上腔造影张闭口位片，有关节盘后带影象位于髁状突前斜面的前方。

　　3.2枢轴颌垫的作用原理：通过将颌垫放置第二、三磨牙上与对牙接触形成一个支点，此时下颌处于轻度前旋位，下颌处于小开，戴用头帽及弹性绷带后，形成I类杠杆，髁突向下移位，关节间隙增宽，内压降低，利于前移位的关节盘复位。力的大小要根据患者的忍耐程度，以不感到牙接触过紧、颏部无不适感为宜。

　　3.3关节盘复位的机制：关节盘移位以前移位最常见，损伤是引起关节盘移位的原因。Erikissin证实盘后附着的损伤可引起关节盘的移位【4】。长时间对关节的慢性损伤，如磨牙症、紧咬牙、不良咬习惯，后牙缺失等，均可导致关节负荷过重，产生移位，当然损伤并不是关节盘变形或移位【5】。关节盘周围的附着，尤其是颞后附着，在结构上有较大的不同，弹力纤维分布明显增多，纤维粗大，呈前后总行排列。当其在外力的作用下被拉长至自身的5%-100%时，仍具备原来的属性，提示在关节盘前移位后。如果移位的范围不太大，颞后附着的结构未遭破坏，没有明显的粘连，只要创造一个有利的空间，如弹性枢轴颌垫增加关节间隙，减小关节内压。在颞后附着弹力纤维的作用下，复位仍是有可能的。另一方面，戴用枢轴颌垫后，具有增加关节间隙的作用，使关节损伤得以逐步修复，这便是关节盘能够复位的原因。颞下颌关节紊乱综合症的病因复杂，各科学说难以定论，但多种因素的相互作用可以加重关节盘的移位。故治疗关节盘不可复性移位时，要注意综合治疗，配合理疗、关节区的肌肉按摩，关节上下腔的冲洗及封闭、止痛、镇静药物的应用等，对患者采用垫治疗的同时，要选择合适的辅助治疗，能起到事半功倍的效果。

　　弹性枢轴颌垫材料是一种特殊的高分子材料，其制成的基托富有弹性及韧性且不易折断，用它制成咬板，可以保护牙齿和牙周组织，缓冲咀嚼碰撞压力，避免咬合损伤。戴用弹性颌垫后患者多数感觉咬力稳定，表面高度光洁且体积小异物感不明显，咬合时牙齿及牙周组织感觉舒适，没有压痛及畏惧感，容易适应。虽弹性枢轴颌垫较硬质颌垫制作复杂且费用较高，但患者戴后舒适度有明显提高，确实为一种可以在临床上大力推广的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1.中华口腔医学会颞下颌关节病组。全国第二届颞下颌关节紊乱综合症专题讨论会会议纪要。中华口腔医学杂志，1998，33，(4)：223

　　2.张震康、傅民魁。颞下颌关节病[M]。北京：人民卫生出版社，1998.293

　　3.Stringer De.Temporomandibular joint arghrosgopyin: Temporoma ndibular joint imaging [M].Christiansen.EL. Thompson JR.Usamybpress,1990.210-233

　　4.Eriksson L,Westesson PL,Macher D,et al.Creation of disc displacement in human temporomandibular joint autopsy speciments[J].Joral Maxiufac Surg,1992,5:869

　　5.Pertes RA,Attanosio R.Internal derangement in :kapian As,Assael LA.Temporomandibular Disorders diagnosis and trement[M].USA Wbspress,1991.142