肩胛舌骨肌填塞预防颈淋巴结清扫术后颈淋巴瘘

　　作者：魏向阳　杨春红　张熙曾　刘鸿章 作者单位：071000　河北省，保定市妇幼保健院乳腺/头颈外科(魏向阳、杨春红);天津医科大学附属肿瘤医院食管肿瘤科(张熙曾);河北省保定市第三医院/肿瘤医院腹外科(刘鸿章)

　　【摘要】 目的　初步探讨用肩胛舌骨肌填塞颈内静脉角以预防或减少颈淋巴结清扫术后可能发生的淋巴瘘，并研究此方法在临床上的应用价值。方法　选择河北省保定市妇幼保健医院乳腺/头颈外科2004年5月至2008年5月甲状腺癌颈淋巴结转移与多发颈淋巴结结核保守治疗无效者共254例，全部病例均行功能性颈淋巴结清扫。随机将254例患者分成两组，一组为研究组，此组缝扎颈静脉角，切断肩胛舌骨肌肩胛端，将肩胛舌骨肌填塞颈内静脉角后与周围组织缝合，共123例;另一组为对照组，此组仅单纯缝扎颈内静脉角，无肩胛舌骨肌填塞，共131例。两组均常规置引流管并加压包扎。结果　颈淋巴结清扫术后1～2 d出现引流管引出乳糜样物，经有关检查证实为颈淋巴瘘。研究组颈淋巴瘘发生2例，其发生率为1.63%(2/123)，对照组颈淋巴瘘发生10例，发生率为7.63%(10/131)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论　肩胛舌骨肌填塞颈内静脉角预防颈淋巴结清扫所致颈淋巴瘘为一种行之有效的方法。实践表明此方法较简易、方便，有较好效果，值得临床推广。

　　【关键词】 颈淋巴结清扫术;　颈淋巴瘘;　肩胛舌骨肌

　　甲状腺癌颈部淋巴结转移及颈部多发淋巴结结核保守治疗无效时，颈淋巴结清扫术对这两种疾病可起到一定疗效。但颈淋巴结清扫术后可出现严重并发症颈淋巴瘘。如何防止其发生，采用方法颇多。2004年5月至2008年5月保定市妇幼保健院乳腺/头颈外科收治254例颈淋巴结清扫术患者(甲状腺癌有颈部淋巴结转移及颈部多发淋巴结结核保守治疗无效，均经病理证实)，其中发生颈部淋巴瘘12例，采用肩胛舌骨肌填塞法取得较好疗效，现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：共收治254例颈淋巴结清扫术患者，临床上随机将其分为两组。研究组123例，其中甲状腺癌41例，多发性颈淋巴结结核82例;男73例，女50例，年龄14～73岁，中位年龄51岁;行左淋巴结清扫术73例，右淋巴结清扫术50例。对照组131例，其中甲状腺癌39例，多发性颈淋巴结结核92例;男65例，女66例，年龄16～69岁，中位年龄49岁;行左淋巴结清扫术75例，右淋巴结清扫术56例。两组患者性别构成、年龄、手术清扫部位构成比较，差异均无统计学意义。甲状腺癌患者术前超声均提示同侧有肿大淋巴结，而多发颈淋巴结结核超声示多区(包括颈内静脉角)存在病变。

　　2. 手术方式：甲状腺癌患者行一侧腺叶+峡部+同侧颈淋巴结清扫(功能性颈淋巴结清扫术)，多发性颈淋巴结结核患者行同侧区域性颈淋巴结清扫术(功能性颈淋巴结清扫术)，研究组缝扎颈内静脉角，切断肩胛舌骨肌的肩胛端，用肩胛舌骨肌填塞颈内静脉角后与周围组织缝合，对照组仅单纯缝扎颈内静脉角，不用肩胛舌骨肌填塞。两组术毕时颈部常规置引流管引流并加压包扎。

　　3. 颈淋巴瘘的诊断：颈引流物有乳糜样物，乳糜定性阳性，则考虑淋巴瘘，术后淋巴瘘可在左颈或右颈，多数在术后1～2 d就可发现，引流量不等，少则几毫升，严重的几百毫升至上千毫升。引流液中甘油三酯量一般正常为0.40 mmol/L，若>1.13 mmol/L或乳糜微粒的含量>4%，应诊断为淋巴瘘。若禁食，引流液变清淡，也考虑本病。

　　4. 统计学处理：采用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　研究组术后发生颈淋巴瘘2例，发生率1.63% (2/123)，对照组为10例，发生率7.63%(10/131)，两组颈淋巴瘘发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中甲状腺癌：研究组术后颈淋巴瘘1例，发生率2.44%(1/41)，对照组为3例，发生率7.69%(3/39);颈淋巴结结核：研究组术后颈淋巴瘘1例，发生率1.22%(1/82)，对照组为7例，发生率7.61%(7/92)，两组的甲状腺癌及颈淋巴结结核分别比较颈淋巴瘘发生率，差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　三、讨论

　　胸导管起源于腹腔乳糜池，沿脊柱左侧上行，经后纵隔上达颈根部，在左侧食管和左锁骨下动脉起始之间，然后穿过颈动脉鞘深面蜂窝组织，约在第7颈椎移向上外侧和前方形成胸导管弓，绕过左锁骨下动脉经颈内静脉深层膈神经浅面注入左颈静脉内(即左颈内静脉角)。胸导管注入颈静脉的位置是不恒定的，杨春林等[1]介绍56.1%注入左颈内静脉角，注入颈内静脉占19.88%，注入锁骨下静脉占13.45%，尚有少数注入颈外静脉、椎静脉。有极少数胸导管注入右颈内静脉角。由于解剖异常，手术致胸导管损伤概率大些。

　　因为手术医师操作熟练等原因，颈淋巴结清扫术后淋巴瘘发生率已大为下降，但仍未杜绝，发生率约1%～3%[1-4]。本研究发生率为4.7%(12/254)，研究组2例，其发生率为1.62%(2/123)，对照组10例，其发生率为7.63%(10/131)。颈淋巴瘘并发症也很严重，处理不当可引起皮瓣坏死，电解质紊乱，继发感染，伤口不愈合，严重时危及生命[3-4]。颈淋巴结清扫术后致淋巴瘘发生原因众多，主要是术中损伤胸导管或右淋巴导管。一方面胸导管解剖变异多易损伤，另一方面与手术操作有关[4]。清扫时解剖不熟悉、操作粗暴、钝性分离、撕扯组织，均可损伤胸导管及其分支，而术中又难以发现。魏涛等[5]应用超声刀行颈淋巴结清扫术时发现淋巴瘘的发生较传统手术方法增多，颈淋巴结结核广泛黏连以及甲状腺癌广泛浸润。刘善廷等[3]的研究中1472例行颈淋巴结清扫术患者淋巴瘘的发生率为2.55%(38/1472)，术前放化疗组淋巴瘘发生率为3.8%，而未接受放化疗组发生率为1.9%，提示术前放化疗胸导管损伤概率大一些，此外，二次手术也增加淋巴瘘的发生。

　　颈淋巴瘘诊断并不难，开始引流液白、黄色，以后引流量增多，呈混色，多在术后1～2 d发现，引流液由数十毫升起渐增多，多者达4000 ml/h[4,6]，停食引流液可变清亮。

　　颈淋巴瘘处理不当可致乳糜液积聚，导致皮瓣漂浮、坏死，并可致颈动脉暴露而出现坏死大出血，有的可引起电解质失衡，甚至乳糜胸[7-8]。天津市肿瘤医院20世纪50年代末，1例舌癌行颈淋巴结清扫术出现淋巴瘘发展成乳糜胸，电解质紊乱死亡。保守治疗无效，一般引流液>500 ml/h，则应采取手术治疗。

　　为了减少或防止颈淋巴瘘的发生，手术医师的经验非常重要，术者要熟悉颈部解剖，术中操作仔细，多行锐性解剖，不宜操作粗暴。许多学者认为在解剖颈内静脉下端时采用钳夹后分支结扎组织可避免术后淋巴瘘的发生[3-5,9]。二次手术，术前放化疗可增加术后淋巴瘘的发生[3-5]，超声刀的应用[5]是否增加颈淋巴结清扫术的风险尚未定论。

　　本研究对照组术后淋巴瘘发生率较高(7.63%)，其中部分淋巴结结核患者术中病灶水肿，周围组织黏连较重。林存红等[10]介绍以肌瓣用作填充材料对二次手术成功有十分重要的作用，指出可选用邻近肌瓣、带状肌束、胸大肌瓣、肩胛舌骨肌瓣、骨膜瓣、锁骨骨膜瓣等填塞有效。对保守治疗较长时间无效和手术缝扎失效则用碘仿或无菌纱布经颈根部内侧切开予以填塞[11]。耿中利等[12]用肩胛舌骨肌填塞防治颈淋巴结清扫术后12例淋巴瘘取得较好效果。本研究12例淋巴瘘患者均因引流量不大，保守治疗有效，未行手术治疗。用肩胛舌骨肌填塞预防及治疗淋巴瘘是一种行之有效的方法，此方法在临床上操作简单、方便、效果理想，值得提倡。

　　【参考文献】

　　[1]　杨春林，贺业春，徐士杰.胸导管颈部的形态学.哈尔滨医科大学学报，1982,329(3)：10-13.

　　[2]　Gregor RT.Management of chyle fistulization is association with neck dissection.Otolaryngol Head Neck Surg,2000,122(3)：434-439.

　　[3]　刘善廷，缪海，余树观.颈部淋巴结清扫术后乳糜瘘38例治疗体会.郑州大学学报：医学版，2003,38(6)：995-996.

　　[4]　魏涛，朱精强.颈淋巴结清扫术后乳糜瘘.中国普外科基础与临床杂志，2009,16(5)：326-364.

　　[5]　魏涛，李志辉，朱精强.超声刀与传统方法在开放甲状腺手术的临床对比研究.中国普外基础与临床杂志，2008,15(5)：323-326.

　　[6]　吴昊，潘新良，刘大昱，等.强负压吸引治疗8例颈淋巴结清扫术后乳糜瘘.癌症，2005,24(2)：213-214.

　　[7]　陈鲁赞，谷京城，王锐.颈清扫术后乳糜漏及乳糜胸1例.中国眼耳鼻喉科杂志，2009,9(2)：85.

　　[8]　孙永亮，刘洪沨，刘跃武.颈廓清术后双侧乳糜胸1例及国内外文献26例分析.外科理论与实践，2008,13(4)：366-369.

　　[9]　唐亿华，刘学明，罗文政.颈部淋巴结清扫术后乳糜瘘的预防及处理.现代肿瘤医学，2005,13(1)：86-87.

　　[10]　林存红，李怀生，于延兴，等.颈清术后乳糜瘘的预防及治疗.临床肿瘤学杂志，2009,14(7)：650-652.

　　[11]　李正江，唐平章.颈廓清术后乳糜瘘的治疗及预防.中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33(4)：244-246.

　　[12]　耿中利，马斌林，王进.肩胛舌骨肌填塞防治颈淋巴结清扫并发乳糜瘘12例体会.中国实用外科杂志，2008,28(6)：485-486.