舌部挫裂伤合并血友病B一例

　　作者：王仁欣　王恒琨　巩艳玲　郑晓涛　 作者单位：264200　山东省，大连医科大学附属威海市立医院口腔科(王仁欣、王恒琨、郑晓涛);威海市妇女儿童医院口腔科(巩艳玲)

　　【关键词】 舌部挫裂伤,血友病B

　　患者男，46岁，因工作时被机器击中左侧面部咬伤舌尖，出血，当时无意识障碍，无恶心、呕吐，急入我院口腔科门诊行清创缝合并给予抗炎、止血处理。术后第4天舌尖部创区再次出现渗血，局部形成血疱，门诊以“舌尖部裂伤清创缝合术后伴出血”收入院。查体见舌尖部一长约1.5 cm裂伤，已清创缝合，缝线在位，无松脱，部分创缘见渗血。前方可见一约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小血疱，表面呈紫色，质软。既往：6岁时因“肠黏连”曾于外院行手术治疗，术后大出血，给予输血治疗;幼年、少年时皮肤、黏膜碰撞后出现瘀斑。

　　入院后行血常规、肝肾功能、凝血四项等检查，凝血项中除活化部分凝血活酶时间(APTT)44.2 s稍高于正常值外，其余检查均正常。给予头孢类抗炎、巴曲酶止血治疗，无明显疗效。请血液科会诊后建议复查血常规、血小板涂片检查，未见明显异常;复查凝血功能：APTT 51.7 s、部分活化凝血酶原时间比率1.41;凝血因子检查：凝血因子Ⅷ促凝活性(FⅧ：C)119.0%、凝血因子Ⅺ促凝活性(FⅪ：C)2.9%、凝血因子Ⅸ促凝活性(FⅨ：C)99%，提示为血友病B。遂给予新鲜血浆治疗，后凝血功能恢复正常，创区无明显出血，拆除缝线后出院。随访8个月，无明显出血史。

　　讨论

　　血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括血友病A、血友病B及遗传性FⅪ缺乏症，其中以血友病A最为常见，约占先天性出血性疾病的85%。以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征，血友病的社会人群发病率为(5～10)/10万、出生婴儿发生率约为1/5000。血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症的比较发病率为16∶3∶1[1]。1952年Aggeler等[2]首先报道了1例16岁的白人男性血友病B患者，自此将血友病B自血友病A中分离出来。

　　血友病B又称遗传性FⅨ缺乏症，FⅨ为一种单链糖蛋白，FⅨ基因位于X染色体长臂末端[3-4]，当因遗传或突变而发生缺陷时，人体不能合成足够量的凝血因子Ⅸ，导致内源性凝血途径障碍及出血倾向。血友病B为X染色体隐性遗传，男性发病，在男性中发病率为1/30 000; 女性多为携带者，但女性纯合子型可发病[5-7]。根据临床表现的严重程度与FⅨ：C的水平可分为重型(FⅨ：C<2%)、中间型(FⅨ：C 2%～5%)、轻型(FⅨ：C 5%～25%)。在重型血友病B患者中，自发性关节或深层肌肉出血为最常见的症状;在轻型血友病B患者中，很少发生自发性出血，但是在相对轻微的创伤仍可以发生轻微缓慢的出血并持续很长时间;在中间型的血友病B患者中，不会发生自发性出血，但是如果没有预防性治疗，在外科手术、拔牙等创伤后，仍会出现异常性出血。筛选试验包括凝血酶原时间(PT)、APTT、出血时间(BT)、血小板计数等，可表现为APTT延长，而PT、BT、血小板计数正常。确诊试验包括FⅨ：C<450 U/L或活性低于45%。患者入院后PT、BT、血小板计数正常，但第一次查凝血功能APTT稍高，第二次复查APTT明显延长，就应考虑进一步检查明确其延长原因。对不能用原发病解释的不明原因出血，应考虑有无血友病、血小板减少性紫癜、维生素K缺乏症、重症肝病及弥散性血管内凝血等可能性。该患者FⅨ：C为2.9%，为中间型。患者6岁时因“肠黏连”曾于外院行手术治疗，术后大出血，给予输血治疗，但未行FⅨ检测。另幼年、少年时皮肤、黏膜稍有碰撞即可导致瘀斑。这就提醒我们应重视既往史在诊断中的作用。

　　对血友病B的治疗通常采用替代治疗，一般采用新鲜血浆、抗血友病球蛋白、凝血酶复合物 (PPSB)、因子Ⅸ浓缩剂及重组因子Ⅸ等治疗。在关节急性出血期间，应注意肢体的制动，可局部冷敷。应用抗纤溶药可保护少量已形成的血凝块不被溶解，对治疗出血有一定的疗效。另外腺相关病毒载体[8]、腺病毒载体[8-11]、反转录病毒载体[12]等转基因载体治疗血友病B都取得了巨大的进展。

　　【参考文献】

　　[1]　叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2000：677.

　　[2]　Aggeler PM，White SG，Glendening MB，et al.Plasma thromboplastin component (PTC) deficiency; a new disease resembling hemophilia.Proc Soc Exp Biol Med,1952,79(4)：692-694.

　　[3]　Bowen DJ.Haemophilia A and haemophilia B：molecular insights.Mol Pathol,2002,55(2)：127-144.

　　[4]　Brunetti-Pierri N，Grove NC，Zuo Y，et al.Bioengineered factor IX molecules with increased catalytic activity improve the therapeutic index of gene therapy vectors for hemophilia B.Hum Gene Ther,2009,20(5)：479-485.

　　[5]　Kling S，Coffey AJ，Ljung R，et al.Moderate haemophilia B in a female carrier caused by preferential inactivation of the paternal X chromosome.Eur J Haematol,1991,47(4)：257-261.

　　[6]　Chan V，Chan VW，Yip B，et al.Hemophilia B in a female carrier due to skewed inactivation of the normal X-chromosome.Am J Hematol,1998,58(1)：72-76.

　　[7]　Orstavik KH， Orstavik RE，Schwartz M.Skewed X chromosome inactivation in a female with haemophilia B and in her non-carrier daughter：a genetic influence on X chromosome inactivation? J Med Genet,1999,36(11)：865-866.

　　[8]　Mátrai J，Chuah MK，VandenDriessche T.Preclinical and clinical progress in hemophilia gene therapy.Curr Opin Hematol,2010,17(5)：387-392.

　　[9]　Harding TC，Koprivnikar KE，Tu GH，et al.Intravenous administration of an AAV-2 vector for the expression of factor IX in mice and a dog model of hemophilia B.Gene Ther,2004,11(2)：204-213.

　　[10]　Mingozzi F，High KA.Immune responses to AAV in clinical trials.Curr Gene Ther,2007,7(5)：316-324.

　　[11]　Hauck B，Murphy SL，Smith PH，et al.Undetectable transcription of cap in a clinical AAV vector：implications for preformed capsid in immune responses.Mol Ther,2009,17(1)：144-152.

　　[12]　Viiala NO，Larsen SR，Rasko JE.Gene therapy for hemophilia：clinical trials and technical tribulations.Semin Thromb Hemost,2009,35(1)：81-92.