即刻种植即刻负荷的研究现状

　　作者：卢山　　作者单位：广西医科大学第五附属医院、柳州市人民医院口腔科，广西 柳州 545001

　　【关键词】 牙植入体;牙种植;初期稳定性;咬合力;创伤;扭矩力;综述文献

　　目前牙种植体按植入的方式主要分为即刻和延期种植，延期种植是指在拔牙3～6个月以后，在创口愈合良好、有足够高度和宽度的牙槽嵴上植入牙种植体。即刻种植是指在拔除患牙的同时，即将种植体植入新鲜拔牙创内。以往多采用埋植型种植体，以保证理想的骨性结合界面。但是，随着组织学、生物力学的研究发现，种植体在一定的生理性载荷情况下也能形成骨性结合[1] 。Alliot认为[2]，对种植体——骨界面间质细胞而言，种植体的稳定性比其所承受的负荷更重要，只要初期稳定性好，它就能承受一定范围内负荷，因为适当的载荷刺激，可促进牙槽骨代谢和骨改建，有利于骨整合。因此，种植术后如果能保证种植体有一定的初期稳定性且有可靠的制动，即刻修复是可行的。许多临床和实验研究也表明，种植体植入后即刻修复与传统延期修复相比具有同样的成功率或更高[3]。下面就即刻种植即刻负荷的研究现状作一综述。

　　1 即刻种植的优点

　　(1)无须等待拔牙创口愈合，拔牙后3～6个月即可修复，早期恢复咀嚼功能，大大缩短了治疗时间。(2)防止拔牙后牙槽嵴的吸收，研究表明[4]，拔牙后2年内牙槽骨吸收的70%～80%是在头3个月发生的，拔牙后前6个月牙槽骨吸收可达3～4 mm ，吸收发生在牙槽骨的颊舌向及垂直向，其宽度的吸收可达60%，高度可达40%。这种吸收会明显影响种植体的方向和预后，以及种植区软硬组织的美观[5]。拔牙后立即植入植骨材料或人工牙根能有效地预防牙槽嵴吸收，使骨丧失达到最小程度，尤其对难治性牙周病患者，可解决常规牙种植术面临的困难[6]。(3)由于拔牙创口的存在，植床容易形成，能有效地防止和减少在植床制备过程中对牙槽骨的手术创伤，特别是热灼伤。(4)参照原有牙根的长轴[7]，种植体易于植入较理想的解剖位置，冠部易与邻牙协调一致，形成自然的弧度和明显的龈乳头，可获得最多的软组织支持，更符合咀嚼运动的生物力学要求。 (5)减少手术次数，降低治疗费用。

　　2 即刻种植即刻负荷影响成功的常见因素

　　2.1 初期稳定性

　　初期稳定性有骨维持、血凝块的稳定，防止上皮长入和防止软组织塌陷的作用，所以对骨整合来说是必需的。

　　2.1.1 无创或微创拔牙 要求无创或微创拔牙，减少牙槽骨的损伤或骨折引起的骨缺损保证受植区有足够的骨量，尤其是唇侧骨板;拔牙创口要彻底清创，必要时用挖匙搔刮干净[8]。

　　2.1.2 种植体型号的选择 选择直径与牙根1/3～1/4处直径相近，长度为在植入后种植体上端位于牙槽嵴顶下 1～2 mm处，以防边缘骨壁吸收和有利于伤口的关闭。应尽量选用直径较大的种植体以增加种植体表面积，提高初期稳定性[9];最好选用锥型种植体以增加颈部的密合度 但种植体植入时不能施加太大的力量与唇颊侧骨壁。有研究证实，种植体的支持力与种植体和骨结合的表面积成正比，种植体越大，可获得的支持力越大。种植体的直径与骨界面的应力成反比,直径越大，骨界面应力越小，对骨的损伤越小，骨吸收越少[10]。种植体的长度对种植体承受轴向力的影响不大，但能有效地增强种植体承受侧向力的能力[11]。有学者建议,即刻负荷时种植体的长度大于10 mm，直径不小于3.5 mm[12]。对后牙缺失近远中距宽于10 mm者,要考虑双根种植体。

　　2.1.3 种植窝的制备 种植窝的制备，基本上与延期种植相同，事先要设计好手术导板以确定好植入的位置、方向、角度、共同就位道等，以利于日后的修复;在钻孔及修整牙槽骨时，要逐级备洞、间隙分多次完成，并用冷藏生理盐水充分降温，避免温度对骨组织损伤;在制备种植窝时，骨组织对热损伤的敏感性很高，在47 ℃1 min便可使骨细胞坏死;60 ℃1 min骨坏死将不可逆[13]。备洞最后1级时，最好转速不要超过800 r/ min[14]。为保证初期稳定性,植入扭矩力必须大于35 Ncm[15]，在承受负荷时才能保持稳定不动，这是即刻修复成功的重要条件，因为[16]过度的微动不利于种植体周围骨细胞贴附,导致纤维愈合而使种植失败;种植体植入前，应冲洗去除种植窝中的碎骨屑;种植体要避免术中玷污。从组织学上看，骨整合至少需要3～5 mm完整的骨种植体界面结合[17]，所以,种植深度应达骨内3～5 mm;但当受植区为多根牙的拔牙创口时，应有选择地将种植体植入到某一牙根的牙槽窝中，或牙根之间的牙槽中隔;颊侧根骨壁薄且多偏向外侧，故多选用腭根牙槽窝[18]。种植体与牙槽嵴间骨缺损大于1 mm时应选用适当的植骨材料充填间。应检查患者的张口度(正常应达3指，约45 mm)。要进行口腔磨牙区种植手术及种植修复的操作，必须保证2 指宽的张口度(约30 mm )，如果达不到此要求，就应据缺牙部位适当调整种植体位置，将种植体向近中处移动，但为保证种植体与天然牙或与种植体之间的骨组织无损伤，两种植体中心之间距离必须有7 mm。这是非常重要的检查，否则难以进行正常的种植治疗。

　　2.2 伤口关闭

　　当伤口关闭困难时，可采用颊侧骨板向内挤压复位，游离粘骨膜瓣，拉拢缝合。临床上还有一些不同的设计以关闭伤口:(1)二骨膜近远中垂直松弛切口，增大颊侧龈瓣的动度，与用颊侧龈瓣封闭口的技术相似;(2)颊侧粘骨膜瓣旋转覆盖伤口;(3)采用引导骨再生技术，将再生膜覆盖于拔牙创表面协同关闭伤口，隔绝外界环境，引导骨缺损区内骨再生。还有人采用创缘下结缔组织自体移植和自体牙龈组织移植等方法[18，19]。软组织瓣的设计需同时考虑美观的要求、种植后伤口的严密缝合以及附着龈丧失与否; 作近远中切口要注意不能在植骨区内，要有邻牙区健康骨组织支持，尽量避开牙龈乳头，保持牙龈乳头的完整性，防止术后牙龈退缩。如果即刻种植软组织的设计有困难，可考虑拔牙后等待1个月让软组织适度生长后再植入种植体[20]。

　　2.3 局部骨组织条件

　　缺牙部位要有足够的牙槽骨宽度和高度，一般要求牙槽峭宽度大于5 mm、高度大于10 mm[21]，使植入后的种植体周围有一定厚度的皮质骨，尤其在种植体冠方及根端处有一定厚度皮质骨存在，以保证初期稳定。种植即刻修复必须选择在骨质密度较高和骨量充足的区域进行种植，以1、2型骨质区域为最好选择[22]，3～4类骨由于骨质较疏松，较难锁紧种植体;钻孔时应比实际要求小一些或者选择大一些的种植体植入; 对于骨密度低的，酌情使用骨挤压膨胀扩孔，使周围骨质压缩密实;有螺纹的种植体不必预先攻丝，直接旋入即可，这样可以增加种植体的初期稳定性，提高成功率。另外，基台必须在种植体植入后即刻连接上，并用一定的扭力拧紧，因为种植体植入后6 周内最好不受旋转力的作用，以保证种植体骨界面的形成。对种植体植入部位要有足够的牙龈组织，使即刻修复后有自然的颈缘曲线。种植体和牙槽骨骨性结合稳定，上颌骨需要6个月时间，下领骨需要4个月时间[23]，这点要加以注意;种植失败多半是由于骨愈合期内种植体骨界面过多“微动”所致，有学者认为扭矩值必须达到40 Ncm才可以满足制动即刻修复的要求[24]，对不能达到40 Ncm的病例则要考虑延期种植或延期修复，从而控制了界面过多的“微动”。

　　2.4 种植体周围炎的防治

　　种植体周围炎是种植义齿修复后最常见的并发症，也是种植义齿负重后失败最主要的原因。导致种植体周围炎的原因有种植体过度负荷及患者吸烟、口腔卫生不佳等。要采用对软组织无刺激性的材料制作临时修复体，同时控制即刻修复后暂时冠的咬合接触。接触紧密时种植体会承受较大的载荷，从而使种植体与骨界面间产生过大的微动，因此，调整咬合也是至关重要的。有学者建议[25]，在正中、侧方和前伸时,无牙接触，使最后咬合停止在邻近的其他牙齿上，这样可避免过度负载。前牙在注意美观修复的同时，与对颌牙可不紧密接触;在非正中时，应减少接触，后牙要尽量减小义齿的颊舌径，减小轴向力，降低牙尖高度，增加食物排溢沟，减小或消除侧向力，建立合理的咬合关系。要重视修复体的颈部设计，尽量减少修复体与颈部接触，近远中及舌面不与接触，加大外展隙，便于自洁。修复体的颈部应与基台颈部连续、光滑、无悬突、高度抛光，减少菌斑聚集和附着，从而防止术后感染、牙龈退缩的发生，有效地防止种植体周围炎发生，保证种植体与软、硬组织之间健康的结合。另外，在临时修复体戴入后6周内，要求所有患者进软食且避免在该区域咀嚼，从而有效地减少了种植体所受的负荷。要求使用者在较长的时间内(即1年半时间)注意调整饮食结构和咀嚼习惯。由于上颌前牙承担咬颌力较口内其他牙位的咬颌力相比较低，义齿修复后18个月内，是骨质应力分布重建的时期，应尽量避免各种牙位的早接触和过大的咬颌力，即使在行使咀嚼功能时，即刻义齿负重应遵循“循序渐进”的原则，早期以软质、非纤维性食品为主，有限度的“即刻负重”，利于种植体周围骨的改建和植入体应力轨道的建立，最终实现“骨性结合”[26]。种植义齿由于其特殊的解剖结构环境，更容易遭受口腔微生物的侵袭，特别需要对患者作口腔卫生指导, 术前患者应进行龈上洁治术，保持口腔清洁卫生，并用漱口液含漱。

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