Noordhoff法修复单侧不完全性唇裂的体会
发表时间：2011-11-15 浏览次数：550次
作者：刘宏伟,甘雪冬,高翔 作者单位：普洱市人民医院口腔科(云南 普洱 665000)
【摘要】目的：采用Noordhoff法修复单侧不完全性唇裂，提出手术过程中应注意的问题。方法：通过对随机选择用Noordhoff法修复65例单侧不完全性唇裂的患儿的手术效果分析，提出该手术的特点，阐明手术中应注意的问题。结果：65例中所有患儿术后鼻、唇弓及红唇形态近期效果满意。结论：Noordhoff手术方法的设计最大限度的利用了唇的软组织，避免了鼻翼外侧的切口。红线概念的提出使唇部形态的恢复更符合解剖形态，鼻唇畸形同期整复使单侧不完全性唇裂能达到较满意的效果。
【关键词】 Noordhoff法;单侧不完全唇裂;修复术
单侧不完全性唇裂的修复方法很多。传统的手术方法如Tenssion法、Millard法、“Z”形瓣法等在临床中已使用多年，目前许多学者主张放弃在鼻底做横行切口，自2003年3月至2009年5月8年多来，我们采用Noordhoff法[1]修复单侧不完全性唇裂的患儿65例，取得了满意的手术近期效果，现介绍如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料(患者例数、年龄、性别、唇裂分类等)
本组65例患儿，男36例、女29例，最大25岁、最小3个月，左侧39例、右侧26例，Ⅰ度唇裂7例、Ⅱ度唇裂58例。
1.2 定点及划线
在健侧唇峰定点“1”，人中切迹定出点“2”，健侧裂缘唇峰定点“3”，使得“2”～“3”的长度等于“1”～“2”。患侧裂缘唇峰定点4，4点位置通常是在红唇最初变成最宽的位置，在红线与白线交汇点外侧约3-4 mm处，此处红唇侧宽度与健侧唇峰处的红唇宽度一致。以鼻小柱唇皱褶与健侧人中嵴的交点稍内侧定出“5”点。从5横过鼻小柱下方向“3”画一条弧线，此线下端与健侧人中脊平行。沿皮肤边缘划线连接“3”、“4”。划出红唇与粘膜的交界线，即红线[1]。在健侧，于旋转线的两侧形成A瓣及C瓣，患侧的推进瓣即为B瓣。
1.3 切口
用小圆刀自鼻小柱基底部“5”点内侧往下延伸至健侧裂缘唇峰“3”点沿旋转切口线切开的皮肤，然后与唇缘轴线形成直角切过唇缘，以小弯剪剪开旋转线的肌肉与粘膜，检查唇弓的旋转是否足够。如果唇弓尚未旋转至水平，则将切口沿着鼻小柱底往健侧延伸，但不能超过健侧人中嵴。剥离旋转唇瓣的肌肉深度约2至3mm。从健侧唇峰点“3”点沿皮肤边缘切开皮肤至患侧唇处峰点“4”点，在切开皮肤后，再用ll号刀片自裂侧唇缘处“4”点内侧削下与健侧唇峰处“3”点处体积相仿的患侧边缘，修剪成红唇三角瓣。在健侧裂缘开红线，使切开的缺口刚好适合患侧红唇三角瓣的插入。沿裂缘切口“3”～“4”将口轮匝肌完整剥离至鼻小柱、鼻孔下缘直到鼻翼基底，将患侧鼻孔底部桥接口轮匝肌自鼻孔中间剪开，形成C唇瓣。将下鼻翼软骨与上颌骨梨状孔边缘的纤维性连结松解并将鼻翼软骨游离，向上重置于正常位置。
1.4 缝合
分层缝合粘膜、口轮匝肌、红唇粘膜及皮肤。如唇弓3点旋转不够，最佳解决办法是再健侧唇峰3点之上做一小小的水平切口，一般为1～3mm。用患侧唇峰4上的三角皮瓣插入健侧唇峰3点上水平切开后形成的三角形缺口中来校正[2]，将鼻翼软骨置于正确的位置后用缝线固定。
1.5 术后处理
常规应用抗生素3～5天，每日伤口3%氧水、0.9%生理盐水清洗2 次。5～6天拆线。
2 结果
65例单侧不完全性唇裂的患儿中，年龄范围3月～7岁，平均2.8岁;其中男性37例，女性28例;左侧唇裂42例，右侧唇裂23例。I度13例，Ⅱ度52例。65例中创口均为I期愈合。其中13例因唇弓旋转不够使用了小的三角形皮瓣加以改正。所有病例近期效果较为满意。
3 讨论
单侧唇裂修复从最初的几何图形设计形式到肌肉、鼻翼软骨的解剖复位，近几年唇裂的手术设计向个体化设计方向发展[2]，更加注重外形与功能的结合，更加注重最大限度地保留唇部组织，手术的近远期效果有了很大提高。Noordhoff单侧不完全性唇裂修复方法即是这种理念的体现。不完全性唇裂患侧的唇高与健侧相比多数病例较接近，少数病例相差较多。术中充分利用皮肤的弹性及延展性使3点下降，如唇弓旋转确实不够时Noordhoff利用小的下三角瓣加以改正，达到两侧唇高一致的目的，并在一定程度上解决了唇长与唇高之间的矛盾。Noordhoff不提倡患侧鼻翼下缘作水平切口[1]，避免了患侧鼻孔下缘及鼻翼下缘的瘢痕。有效地利用口轮匝肌C瓣，也是本术式的特点之一。通常将其向外侧旋转与鼻翼基底的口轮匝肌缝合，也可向下旋转至人中嵴的位置以加强人中嵴的高度。
Noordhoff提出的红线概念使红唇形态的恢复更符合红唇的正常解剖形态，提高了红唇修复的精细度。有作者称之为干湿线，是修复红唇时的一个重要解剖标志。在手术中我们视健侧和患侧红唇厚薄而定，一般用患侧红唇形成小三角瓣插入到健侧红唇。如果患侧红唇过薄，我们用健侧插入到患侧。红线的标定切开和重建力求准确，如果健患侧的红线对位不准，会影响术后红唇的美观。
近年来，很多学者[3]均主张在唇裂修复术中实行口轮匝肌的解剖复位，并称为功能性唇裂整复术。术后上唇平整自然，运动状态下不会出现手术区凹陷。Noordhoff法单侧不完全性唇裂修复术属于功能性唇裂整复术，他强调口轮匝肌及鼻翼软骨的精细解剖与复位重建，鼻唇畸形同期整复，这能使单侧不完全性唇裂更易达到较满意的效果。术后上唇平整自然运动状态不会出现手术区凹陷。但功能性昏裂整复术也存在着一些缺点，即创伤大，尤其是经过锐性剥离后皮肤与肌肉之间，口腔粘膜与肌肉之间的正常的通过弹力纤维相连接的状态，愈合之后二者之间靠瘢痕组织或纤维相连，这样有碍于面部表情细腻的活动。只有掌握好剥离的范围，减少肌肉创伤，方可达到理想的目的。
唇裂鼻畸形是以鼻的软骨支架错位为主要的畸形特征，从婴儿到成人，鼻软骨无论在形态上还是致密程度上都有较大变化，故有学者不主张一次性完成鼻畸形的整复手术[4]。但也有学者[5]认为婴幼儿期的鼻畸形整复不会对鼻软骨的发育造成影响，肖苒等[6]的动物实验也证明了这点，他们认为早期鼻翼软骨的解剖，并不影响日后鼻翼软骨的发育。Noordhoff将鼻畸形与唇裂进行同期修复，取得了良好的效果。所以单侧唇裂鼻畸形一期整复术的手术时间一般在出生后三个月与唇裂整复同期进行，这一时间已被广泛认可[5]。
综上所述，Noordhoff法修复单侧不完全性唇裂有设计合理、能最大限度地保留唇部组织、不做患侧鼻翼下缘横切口、人中嵴高度恢复较好、鼻唇畸形同期修复使修复效果较满意等特点，是目前单侧不完全性唇裂修复方法中较好的方法之一。
【参考文献】
[1] 罗慧夫主编.单侧唇裂修复术[M].台北：罗慧夫颅颜基金会出版社.2000：31—41.
[2] 石冰.个体化单唇裂修复法与旋转推进法及下三角瓣法设计的比较[J].华西口腔医学杂志，2001，19(1)：28—32.
[3] 霍永力，张雷，刘英华等.罗氏法(Noordhoff’s)修复单侧不完全性唇裂的特点分析[D].第五届国际微笑列车唇腭裂学术会议论文集，2007：71.
[4] 石冰.唇裂术后继发畸形的治疗方法[D]. 第二届国际微笑列车唇腭裂治疗学术研讨会论文集，2001，29—31.
[5] 傅豫川.唇裂鼻畸形一期整复术[D].第五届国际微笑列车唇腭裂学术会议论文集，2007：27.
[6] 肖苒，徐慧芬.早期剥离术对鼻翼软骨生长发育影响的动物实验研究[J].华西口腔医学杂志，1998，16(4)：305—306.
