下颌第三磨牙拔除术后疼痛的临床分析及预防

　　作者：周宏志 胡开进 作者单位：第四军医大学口腔医院 口腔颌面外科，陕西 西安 710032

　　【摘要】 目的 研究下颌阻生第三磨牙拔除术后疼痛的相关因素，探索其预防和控制方法。方法 第一阶段选择450例下颌阻生第三磨牙拔除患者(第1组)，分析术后疼痛的相关因素，建立预先判断牙齿拔除难度的评估模式，在此基础上制定术后疼痛的临床干预模式。第二阶段另外选择450例下颌阻生第三磨牙拔除患者(第2组)，术前判断拔牙难度和引起疼痛的危险因素，并实施术后疼痛的临床干预模式(有选择性和针对性地给予术前用药或牙槽窝局部用药)，观察治疗效果。结果 2组患者的年龄、性别、拔牙难度、拔牙时间等相关因素的差异无统计学意义，具有可比性。拔牙难度和拔牙时间是与术后疼痛相关最为紧密的因素，手术后期疼痛还与局部感染因素(牙齿龋坏)以及女性月经周期相关。实施临床干预模式后，第2组患者的术后疼痛程度、重度疼痛发生率和止痛药服用量均明显低于第1组。结论 拔除下颌阻生第三磨牙时，实施基于术前拔牙难度判断的围手术期药物的合理控制，可以实现术后疼痛的个体化预防，减轻或避免术后疼痛，有助于避免过量或不当使用药物。

　　【关键词】 下颌第三磨牙，牙拔除术，疼痛

　　Pain and prevention in extraction of the mandibular third molar ZHOU Hong-zhi, HU Kai-jin. (Dept. of　Oral and Maxillofacial Surgery, School of Stomatology, The Fourth Military Medical University, Xi′an 710032, China)

　　[Abstract] Objective To study the post-operative pain-related factors in lower third molar extraction, and to find an effective prevention program. Methods The first phase of the study was a clinical follow-up of 450 cases of lower third molar extraction. Factors associated with post-operative pain were analyzed, and difficulty assessment protocol of the tooth extraction was build. On this basis, a pain-prevention clinical plan was constitute, and implemented　in the second phase of 450 cases(selectively systemic or local medication). Treatment effects were observed. Results There were no significant differences between the two phase groups on the distribution of ages, sex, difficulty of tooth extraction, operation time, and other related factors, means that they were statistically comparable. Tooth extraction difficulty and operation time were most important predictive factors for post-operative pain. Local infective factors(including caries) and women′s menstrual cycle also account for late stage pain. Through targeted pre-operative medication or post-operative alveolar socket treatment, pain was significantly reduced or prevented. Conclusion Reasonable peri-operative drug control basing on the difficulty assessment can provide a comprehensive and individualized control of pain after tooth extraction. Also, excessive or inappropriate using of drugs is largely avoided.

　　[Key words] mandibular third molar; tooth extraction; pain

　　疼痛是下颌阻生第三磨牙拔除术后最为常见、也是患者最为恐惧和痛苦的并发症。导致拔牙术后疼痛的原因并非只有一种，疼痛的程度、发作时间也不尽相同，临床表现常常呈现明显的个体差异。现有的研究往往限于对拔牙术后疼痛的笼统描述，或仅针对疼痛症状出现后的对症治疗，缺乏对拔牙术后可能产生疼痛的术前综合分析和判断，导致在预防和处理上缺乏系统性和预见性。临床上，往往是患者出现较为严重的术后疼痛时再进行处理，增加了患者的痛苦，降低了各种控制措施的效率。笔者认为，下颌阻生第三磨牙拔除术存在解剖变异较多、拔除难度差别大以及患者术后反应个体差异多等特点，使得拔牙术后疼痛具有相当的复杂性，但其发作仍有一定的规律性，不会脱离创伤、炎症反应和感染等病因范畴，并非不可预知。因此，笔者尽可能全面地回顾了有关下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的研究文献，并结合临床病例观察和前瞻性研究，从拔牙难度量化、疼痛相关因素检出、围手术期药物合理控制等方面综合制定个体化的疼痛控制措施，取得了较好效果。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料的采集　本研究分为2个阶段。第一阶段为2007年10月-2008年4月，于第四军医大学口腔医院口腔颌面外科门诊选择450例需行下颌阻生第三磨牙拔除术的患者(第1组)，对术后疼痛的影响因素进行循证分析;第二阶段为2008年5-10月，另外选择450例需行下颌阻生第三磨牙拔除术的患者(第2组)，对术后疼痛进行前瞻性干预研究。

　　病例来源为因冠周炎反复发作、第三磨牙或邻牙龋坏、正畸及颞颌关节功能紊乱治疗需要而拔除下颌第三磨牙的患者，要求近2周无急性炎症病史和抗生素应用史，并排除有系统性疾病史的患者。2组病例均由笔者完成拔牙手术。术前记录患者的年龄、性别、吸烟习惯、冠周炎病史，女性患者记录月经史;检查阻生牙及邻牙的龋坏情况;记录拔牙时间。

　　1.2 预先判断拔牙难度　所有患者于术前常规按平行法拍摄牙片或全口曲面断层片，由本课题组成员共同分析X线片，并结合口腔临床检查记录，预先对拔牙难度作出量化评价。

　　1.3 手术方法和疼痛评分　手术采用2%利多卡因阻滞麻醉。完全萌出的牙齿使用牙挺挺松后再用牙钳夹持拔除;如不能挺松，则采用高速涡轮机裂钻切割牙冠或分根减小阻力后再挺松拔除。拔除未完全萌出的牙齿时，采用角形翻瓣法显露牙齿，使用高速涡轮机裂钻于牙齿远中及颊侧适量去骨后，再磨切牙冠和牙根，分块挺松拔除牙齿。拔除术中和术后均使用无菌水冲洗，随时吸尽唾液和创面渗血。手术当天及术后1~3 d由患者采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对术后疼痛程度进行量化评分。疼痛评分为0～10分，0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[1]。中度疼痛者可口服布洛芬胶囊，并记录服用数量;重度疼痛者复诊检查。

　　1.4 围手术期药物控制方案　第1组450例患者均于拔牙术后1 h口服罗红霉素和奥硝唑，每天2次，共3 d。第2组450例患者分别实施以下干预措施：1)需行翻瓣去骨术者口服前述2种药物，并将首次用药提前至术前1 h，此外在局部麻醉药中加入地塞米松，用量为4 mL利多卡因加入5 mg地塞米松;2)无需行翻瓣去骨术但拔牙难度在10分以上者，术后即刻在牙槽窝内置入含药氧化纤维素纱块(青岛颐中生物工程有限公司生产);3)阻生牙或相邻第二磨牙有明显龋坏者，术后牙槽窝内置入含药氧化纤维素纱块;4)女性月经期后3周内拔牙者，术后牙槽窝内置入含药氧化纤维素纱块;5)不符合上述条件者不使用药物干预。

　　1.5 统计学处理　使用SPSS 10.0软件进行统计分析，检验水准为双侧α=0.05。第一阶段，采用方差分析对拔牙术后不同时段的疼痛与性别、月经期后周数(3周内或3周后)、吸烟习惯、冠周炎病史、牙齿龋坏间的关系进行分析;对术后疼痛与年龄、拔牙难度评分、拔牙时间之间的相关关系采用Logistic回归分析。第二阶段，采用t检验或卡方检验对2个阶段病例组之间的年龄、性别、月经周期、吸烟习惯、冠周炎病史、牙齿龋坏、拔牙难度分布进行比较，采用方差分析对2组术后不同时段的疼痛程度、重度疼痛比例、1周内服用止痛药物的数量进行比较。

　　2 结果

　　第1组病例下颌第三磨牙拔除术后疼痛的相关因素分析的结果见表2。由表2可见，术后不同时间产生疼痛的相关因素不完全相同，拔牙难度和拔牙时间与术后疼痛的相关性最强，手术1 d以后的疼痛还与局部感染因素(牙齿龋坏)以及女性月经周期(月经期后3周内)相关。对2个阶段病例组间的年龄、性别等相关因素进行分析，其结果见表3。由表3可见，2组病例的年龄、性别、吸烟习惯、月经周期、冠周炎病史、牙齿龋坏、拔牙难度和拔牙时间的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。改变围手术期药物控制方案后，2组患者的术后疼痛分值、重度疼痛发生率、布洛芬服用量之间的差异均有统计学意义(P<0.05)，第2组的疼痛分值、重度疼痛发生率和布洛芬服用量均明显低于第1组(表4)。

　　3 讨论

　　有研究[2]表明，引起拔牙术后疼痛的因素包括牙齿拔除难度、年龄、性别等。事实上，决定下颌第三磨牙拔除难度或拔除时间的因素中，除了牙齿本身的解剖结构特点外，也有年龄、性别等个体因素[3]。此外，下颌第三磨牙拔除术后还可能出现一种较为特殊的疼痛，即干槽症引起的疼痛，也涉及多种因素，包括年龄、性别、拔牙创伤、拔牙时间、吸烟习惯、局部感染等[4]。这些疼痛相关因素相互交叉、相互影响，在临床上表现出疼痛发作表象的不确定性，以及较为明显的个体差异性。在不同的临床研究中，可能由于设计方式和涉及干扰因素的不同，得出不完全相同的结果。本研究未发现年龄、性别和吸烟习惯对术后疼痛有直接影响，即可能与此有关。对已发表的文献进行回顾分析，可以看出国内学者[5-6]对下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的研究较为分散和落后，特别是缺乏对疼痛这一患者最为恐惧的并发症的系统性分析和研究。笔者认为，拔牙术后疼痛的根本原因在于拔牙造成的创伤。为了探索拔牙术后疼痛的内在规律性，笔者根据拔牙创伤的发展和转归作出分类。术后早期疼痛主要为拔牙创伤破坏了牙槽窝及相邻组织神经末梢所致。这一时期机体对创伤产生应激性炎症反应，可以导致组织肿胀和局部压力升高，这是术后早期和中期疼痛的主要原因。术后3 d左右的后期疼痛，一般为牙槽窝局部感染(干槽症)所致，或者是因为软组织炎症未能控制而发展为局部淋巴结炎，甚至导致间隙感染所致。对于不同的疼痛病因，可以相应采取减少创伤、控制炎症、防止感染3种对策以综合预防拔牙术后疼痛。术前对拔牙难度作出较为准确的判断，有助于合理制定手术方案和围手术期药物控制方案，以尽量减小创伤及其相关反应，也是避免药物使用不当或过量使用等问题的关键。采用传统的简单分类方法估计手术难度常出现很大偏差[7]，本研究设计了尽量直观明确的评估指标，并将年龄和性别等个体因素考虑在内。经过第二阶段的实践证明，该指标可以综合反映多种术后疼痛的相关因素，并与手术所需时间呈正相关，简化了疼痛危险因素的检出过程，取得较为理想的效果。笔者在拔牙时采用专用的高速手机和钻头，可以方便地磨除骨质、切割牙齿等，明显降低了手术操作引起的创伤;术中术后采用大量无菌水冲洗牙槽窝和周围创面，尽量保持局部环境的清洁，避免口腔细菌随着唾液污染创口内部的软硬组织，减少了术后感染的机会。利用糖皮质激素的抗炎作用减少阻生牙拔除术后反应，已在临床得以应用[8]。地塞米松生物半衰期为36~54 h，术前应用可以在整个手术过程中和术后早期阶段保持稳定的疗效，涵盖了创伤炎症反应的主要发展期。本研究在局部麻醉药中加入地塞米松，可在实施局部麻醉的同时将少量激素经注射分布于翼内肌、咬肌前缘，以及下齿槽神经和舌神经附近，能有效抑制这些部位受到拔牙创伤刺激时产生的肿胀、痉挛以及疼痛反应，且方法简便。Ren等[9]对拔牙术后抗生素的应用进行了循证医学研究，全面回顾了按照随机对照原则设计的临床实验，结果证明，抗生素对干槽症和感染的预防有一定作用，特别是对复杂阻生牙拔除的病例。本研究采用术前用药、联合用药、短期用药，取得了较为满意的效果。地塞米松与抗生素的联合应用具有互惠性，前者抑制局部肿胀，可以使手术部位的组织保持良好的体液循环，有利于抗生素的分布和作用，而后者可以预防糖皮质激素可能造成的感染并发症。

　　干槽症的主要病因是牙槽窝血凝块的脱落或溶解导致牙槽骨壁及其中的神经末梢暴露于细菌污染环境。本研究采用的含药氧化纤维素纱块，遇到血液时可以迅速膨胀形成透明胶状物，封闭破裂的毛细血管末端，可在止血的同时稳定牙槽窝血凝块，并抑制细菌生长。该药物的功能原理对干槽症的主要病因有针对性，特别对拔除难度一般而具有干槽症发病危险因素的病例，使用简便有效，无需全身用药。

　　本研究通过量化并预先判断拔牙难度、检出疼痛相关因素、合理控制并使用围手术期药物等综合处理措施，在个体化、系统化控制下颌第三磨牙拔除后疼痛方面取得了较为理想的效果，可供临床参考。

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