足背皮瓣的应用解剖及修复口腔颌面部软组织缺损的可行性探讨

　　作者：黄相道,段毅,王发生　　作者单位：132011 吉林市，北华大学附属医院

　　【摘要】目的 为足背皮瓣设计提供解剖学依据，以指导其在口腔颌面部的临床应用。方法 20侧成人下肢标本，肉眼和手术显微镜下解剖并观测足背动脉及分支的起始部位、外径、走行、血供范围，观测皮瓣的回流静脉及皮瓣感觉神经的走行和分布。应用于临床修复口腔颌面部软组织缺损2例。结果 足背动脉起始处外径(2.8±0.3) mm，长度约为(8.8±0.3) cm。足背动脉及其分支在行程过程中发出皮支，分布于足背皮肤，各皮支间相互吻合，形成足背皮肤动脉网。由大、小隐静脉及足背静脉弓形成足背的静脉网，为皮瓣的主要回流静脉。腓浅神经分布于足背大部分皮肤，为足背部主要的感觉神经。临床应用2例皮瓣均成活，颜面及口腔内修复效果满意。结论 足背皮瓣血供可靠，适用于口腔颌面部软组织缺损的一期修复。

　　【关键词】 足背皮瓣 解剖 口腔颌面部 修复

　　不断寻求可应用于头颈部的优良的游离皮瓣，一直是头颈显微外科领域研究和探索的方向之一。足背皮瓣供应血管解剖变异少，走行稳定，血运丰富，而且可携带腓浅神经，制备成有感觉的皮瓣[1]，可满足头颈部游离皮瓣移植的要求。我们从实用角度出发，对足背皮瓣的血管和神经分布情况作了解剖观测，并将游离足背皮瓣应用到口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损修复中，取得了较好的效果。

　　1 资料与方法

　　20侧成人下肢甲醛固定标本，在肉眼和手术显微镜下(×10)解剖并观测足背皮瓣的供应血管足背动脉及分支的起始部位、外径、走行、血供范围;观测皮瓣的回流静脉及皮瓣感觉神经的走行和分布。观测范围：近侧缘在内、外踝最凸点的连线;远侧端到跖趾关节平面;内侧缘齐第一跖骨;外侧缘齐第五跖骨。临床上设计足背皮瓣一般不超出此范围。

　　2 结果

　　2.1 足背动脉

　　20侧足背动脉均为胫前动脉的延续，起始点在内、外踝连线中点的下方，起始处外径(2.8±0.3)mm。经长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，越距骨、舟骨及第二楔状骨的背面，短伸肌深面，至第一跖骨间隙处长度约为(8.8±0.3)cm，在该处分为较粗的足底深支和较细的第一跖背动脉两个终支。沿途主要分支有较大的跗外侧动脉、较小的跗内侧动脉、弓状动脉。其中，跗外侧动脉与足背动脉的关系最为恒定，为粗大的第一分支，出现率为100%(20/20)。跗外侧动脉在距足背动脉起始点下(2.5±0.6)cm处(距骨颈附近)起始于该动脉的外侧，起始外径(1.6±0.3)mm，与足背动脉成(50.1±3.7)度的夹角，斜向外下前方走行至第五跖骨底附近，长度约(6.0±0.2)cm。跗内侧动脉在距足背动脉起始点下(3.0±0.3)cm处发出，较细小，长度约(2.9±0.2)cm，起始外径(1.2±0.3)mm。弓状动脉出现率、位置可有变异。

　　足背动脉及各分支在行程过程中，均发出纤细的皮支，穿出足背深筋膜，分布于足背皮肤及皮下组织。各皮支间相互广泛吻合，形成足背皮肤动脉网。足背动脉干发出的皮支集中在近端区(起始点下方20 mm)和远端区(末端20 mm以内)，中间区较少。足背动脉网的两侧边界在内、外缘，向下到足背动脉末端下2.0 cm，上方到踝关节水平。

　　2.2 足背静脉

　　足背的静脉可分浅、深二组，浅组位于浅筋膜中，包括足背静脉弓、大隐静脉和小隐静脉的起始部。足背静脉弓呈弓状跨过足背的远侧部，最凸处多在跖骨头连线处，有2例弓的外侧份不完整。小隐静脉经外踝后方向上走行，外径约(2.1±0.2)mm，距足背动脉外后方(5.0±0.2)cm。在设计皮瓣时，由于该静脉位置偏外侧而不便使用。大隐静脉恒定，管径粗大，续于足背静脉弓的内侧端，经内踝前方上行，距足背动脉外侧约(2.7±0.3)cm，在内踝处外径约(3.4±0.2)mm，为足背静脉回流的主干。由于其走行位置与足背动脉均偏足背内侧，故常用作与受区血管吻合的静脉。在观测的20例中，有16例在足背中部还有较细的浅在静脉，与足背静脉弓、大隐静脉、小隐静脉及彼此之间均有交通。最粗者2.3 mm，最细者1.5 mm，另外4例浅在静脉缺如，提示该静脉可选择使用。足背深静脉主要为足背动脉的伴行静脉，有2条，外径约(2.1±0.5)mm，借交通支相互吻合，且与足背浅组静脉相交通。由大、小隐静脉及足背静脉弓形成足背的静脉网，为皮瓣的主要回流静脉，但观测到足背深静脉也参与静脉回流。

　　2.3 足背皮神经

　　腓浅神经从足背外侧进入，走行于足背浅静脉的深面，分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经下降，分布于足背大部分皮肤及内侧3～4个趾，为足背部主要的感觉神经。足背外缘及第五趾外缘则由腓肠神经支配。腓深神经在足背动脉的内侧与之伴行，在第一趾骨间隙处穿出深筋膜，分布于该处的皮肤。皮神经与皮动脉伴行，支配皮肤感觉。

　　3 临床应用[2]

　　应用游离足背皮瓣修复鼻背、面部皮肤鳞状细胞癌及口咽、颊、磨牙后区鳞状细胞癌术后软组织缺损各1例，制备的皮瓣大小9.5 cm×7.5 cm和8.0 cm×6.0 cm，足背动脉分别与颌外动脉、甲状腺上动脉吻合;大隐静脉分别与颈外静脉、面总静脉吻合;腓浅神经分别与眶下神经、耳大神经吻合。术后皮瓣均成活，随访2年，肿瘤无复发，皮瓣修复的颜面外形恢复满意，移植到口腔内的皮瓣与周围组织贴合良好，表面黏膜化。皮瓣感觉功能恢复良好。足背供区中厚皮片植皮处愈合良好，足无功能障碍。

　　4 讨论

　　4.1 足背皮瓣的范围

　　足背皮瓣主要由足背动脉和大小隐静脉提供血液循环，皮瓣设计应以足背动脉为中心，切取皮瓣的范围大小应视足背动脉的行径而确定。术前正确认识足背动脉的行径及皮瓣范围并作好标记，是皮瓣成功制备的前提。足背皮瓣的范围，文献报道最大不超过15 cm×10 cm[1，3]。本文测得的内侧皮支距轴线垂直距离约为(4.0±0.2) cm，故皮瓣设计内侧缘应在距轴线4 cm以内;外侧皮支距轴线垂直距离约为(3.8±0.3) cm，即皮瓣的外侧缘可达第五跖骨;远端跖趾关节以内;近端不超过内、外踝最凸点间连线上2 cm。测得的皮瓣最大理论值约为12 cm×9 cm。我们在临床实际应用的2例皮瓣大小均未超出此范围。

　　4.2 足背皮瓣的优点及临床应用评价

　　足背皮瓣游离移植自20世纪70年代开始至今已广泛用于修复各种创伤或肿瘤切除所致的软组织缺损[4，5]。由于足背组织与手背组织类似，足背皮瓣可携带肌腱、神经移植，故足背皮瓣最常应用到手背部皮肤软组织的缺损修复[6，7]，但在口腔颌面部的应用很少，早期国外曾报道应用游离足背皮瓣修复二例口底肿瘤根治术后缺损的成功病例[8]。修复口腔颌面部软组织缺损的游离皮瓣，目前为止最常用的是前臂皮瓣[9，10]，尽管技术成型，具有诸多优点，但前臂瓣供区不隐蔽，遗留瘢痕，影响美观。足背皮瓣具有以下优点[2]：(1)皮瓣解剖恒定，位置表浅，容易制备;(2)皮瓣薄、柔软，质地优良、色泽好;(3)血供丰富易存活，血管蒂长、管径粗，易于吻合，皮瓣移植的成功率高;(4)由于足背动脉及分支发出许多纤细的皮支，各皮支互相吻合，形成足背动脉网，故切取皮瓣后足背的血液供应不受影响;(5)皮瓣携带腓浅神经，可制备成感觉皮瓣，这是该皮瓣突出的优点;(6)供区隐蔽，愈后不影响美观，适合有特殊美观要求的患者。我们应用足背皮瓣修复修复颜面皮肤缺损和口腔黏膜缺损，具有代表性。在恢复口腔颌面部形态及功能方面，克服了带蒂邻近瓣修复的不足，显示出了良好的优势。足背动脉及大隐静脉与颜面颈部受区血管相匹配，受区血管条件好，无血管危象发生。而且，由于供受区神经作了吻合，保证了受区感觉功能的恢复，临床效果表明了足背皮瓣在口腔颌面部应用的可行性。另外，应用第一趾背动脉、跗内侧动脉、跗外侧动脉共干的解剖特性，制备足背双叶或三叶瓣[11，12]，将有可能同时修复口腔颌面部的两处皮肤软组织缺损或面颊部洞穿性缺损。

　　4.3 临床应用注意的问题

　　(1)足部的血液供应主要靠胫后动脉和胫前动脉，如果患者的胫后动脉搏动不明显或不存在，则不能施行此手术。(2)足背动脉的行径正常为自内、外踝最凸点间连线的中点到第一跖骨间隙基底间的连线，在该轴线上可扪及动脉搏动，如动脉因纤细或变异等原因不能扪及搏动，则应放弃手术。本文虽未发现足背动脉纤维型和缺如型，但文献记载两型分别占6.5%和0.5%[13]。因此，术前必须对足背动脉作仔细触诊和超声多普勒检查，以防手术失败。(3)皮瓣在设计时应保存足背静脉弓和大隐静脉或小隐静脉，由于深组静脉与浅组静脉间有交通，故尽量再吻合一条深静脉，以保证皮瓣良好的静脉回流。(4)制备皮瓣过程中，操作要规范、轻柔、谨慎，防止皮瓣缺血坏死，手术失败。(5)重视对足部供区的修复，尽量减少并发症的发生。(6)严格的皮瓣移植术后护理，包括口腔护理，提高皮瓣移植的成功率。

　　【参考文献】

　　1 张涤生主编.显微修复外科学.第1版.北京：人民卫生出版，1985.165175.

　　2 黄相道，后农生，李炳万，等.游离足背皮瓣修复口腔颌面部恶性肿瘤术后软组织缺损二例.中国修复重建外科杂志，2008，22：10061007.

　　3 朱盛修主编.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社，1994.273277.

　　4 王炜.整形外科学.第1版.杭州：浙江科学技术出版社，1999.200205

　　5 周胜杰，叶信海.游离足背皮瓣串联胫前筋膜瓣治疗放疗后严重眶窝软组织畸形.实用医学杂志，2009，25：561564.

　　6 朱小弟，王利，明浩，等.游离足背皮瓣修复手背部皮肤软组织缺损.实用医学杂志，2003，19：8687.

　　7 程国良.足部皮瓣在拇指及手指再造与修复中的应用.中华显微外科杂志，2005，28：291294.

　　8 Leeb DC.Reconstruetion of the floor of the mouth with a free dorsalis pedis.Plast Reconstr Surg，1977，59：379.

　　9 毛池，俞光岩，彭歆，等.545块头颈部游离组织瓣移植的临床分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38：36.

　　10 Santamaria E，Granados M，Barrerafaanco JL.Radial forearm free tissue transfer for head and neck reconstruction：versatility and reliability of a single donor site.Microsurgry，2000，20：195201.

　　11 许亚军，寿奎水，张全荣，等.足背三叶皮瓣移植术的临床应用.中华显微外科杂志，2003，26：1416.

　　12 黄雄杰，唐举玉.足背三叶皮瓣的研究进展.实用手外科杂志，2008，22：164166.

　　13 钟世镇主编.显微外科临床解剖学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2000.98100.