重型颅脑损伤与假性关节强直
发表时间：2011-08-31 浏览次数：1244次
作者：况进综述,龙星审校 作者单位：武汉大学口腔医院口腔颌面外科 湖北 武汉 430079
【关键词】 重型颅脑损伤 假性关节强直
假性关节强直又叫关节外强直，病变位于关节外部，常由颌骨骨折、面部感染、放疗和烧伤等遗留的瘢痕萎缩引起，导致张口受限。临床检查常可触及上下颌间瘢痕条索，张口受限的程度和瘢痕粘连程度有关。重型颅脑损伤后需要进行开颅清除颅内血肿，降低颅内压以保护脑部组织。现代神经外科强调经眶颧弓入路以减小大脑反应，但由于需要切断、剥离和牵拉颞肌，常会导致术后颞肌萎缩，产生假性关节强直[1-3]。
1 颞肌
颞肌位于颞窝，呈扇型向下集中，经颧弓深面附着于喙突和下颌升支前缘，参与下颌闭口和侧方后退运动。颞肌血供主要来自颞深前动脉、颞深后动脉和颞中动脉。颞深前动脉源自喙突前方靠近上颌骨的上颌动脉第2段，随颞肌前缘进入骨之间，在靠近眶外侧壁前缘注入颞肌。颞深后动脉，源自喙突后缘的上颌动脉第2段，行走于颞肌与颅骨骨膜之间。颞中动脉源自颞浅动脉[4-6]。颞深前后动脉和颞中动脉分别供应颞肌前、中、后部肌肉，其中颞深后动脉最为重要，提供约51%的颞肌血供[5]。下颌神经前干发出颞深前、中、后神经，支配颞肌[4，7-8]。
2 重型颅脑损伤术后张口度的比较
Kawaguchi等[1]将92例行选择性颅骨切除术的患者分为3组，以比较重型颅脑损伤不同手术方式后张口度的变化。A组行颅顶、枕部或额部不切断颞肌的颅骨切除术，B组行颞部颅骨切除术，C组行额颞颅骨切除术，比较3组手术前后张口度变化并记录术后张口受限的发生率。结果显示，A组由于保护了颞肌，手术后没有发生张口受限且张口度明显大于B、C组，暴露范围更大的C组的张开度明显小于B组，但术后3个月B、C组张口度大都恢复正常。
3 张口受限形成的原因
肌肉的正常功能有赖于神经的支配、充足的血供、适当的肌张力以及肌纤维的完整性[9]。失去神经支配，肌肉组织会发生一系列形态、生理、生化、功能以及代谢变化：1个月肌肉质量会减轻30%，2个月减轻50%;随着血管退变、供血下降，肌肉组织纤维化并最终被脂肪细胞代替[10]。Appell等[11]发现，肌肉缺血15 min，可见纤维渗出;缺血30 min，肌纤维周围出现溶酶体，部分见内皮细胞损伤;缺血60 min，肌纤维内可见大量溶酶体，同时毛细血管基膜增厚;缺血90 min，细胞则出现坏死;缺血6～8 h，即造成肌肉的不可逆性损伤[12]。颞肌损伤后不能形成正常肌的纤维且往往被纤维瘢痕代替，导致肌肉萎缩以及肌张力和肌弹性降低，从而限制了喙突运动，产生张口受限。
4 张口受限的治疗
对于上述张口受限患者的治疗主要有理疗和手术2种方法，具体视张口受限的时间长短选择。张口受限发生后，越早理疗的张口度恢复效果越好。Nitzan等[13]发现，张口受限发生10 d和30 d后行理疗者，张口度均恢复良好;而受限6个月后行理疗者，效果则不佳。Zafarulla[14]发现张口受限4个月和11个月后，理疗仅有一定作用。对于受限时间长、理疗效果欠佳的患者则需行手术切除喙突，解除颞肌附着阻力，恢复张口度[13，15]。
5 张口受限的预防
颞肌肥厚、力量强，是主要的闭口肌群之一。重型颅脑损伤患者，由于脑组织广泛挫裂伤，硬膜下血肿、脑水肿使颅内压急剧升高，必须立刻开颅减压。开颅手术中对颞肌过度牵拉，支配颞肌的神经血管的损伤都会造成术后颞肌萎缩，造成术后开口困难。对于注射肌松剂不能缓解且近期需要再次手术的患者，也会出现麻醉插管困难[2-3]。Kadri等[9]总结的以下6点经验可防止术后颞肌萎缩：1)保护颞浅动脉;2)筋膜下解剖分离面神经额颞支;3)必要时颧弓切除，防止对颞肌挤压;4)骨膜下由后向前逆向分离颞肌，保护深部神经血管;5)颞肌嵌入颞上线，不切断筋膜;6)颞肌再附着于骨面。总之，术中减少对颞肌的直接损伤，保护其支配神经和血管，可有效防止术后假性关节强直的发生，即使张口受限发生后，尽早理疗仍会取得较好的效果。
【参考文献】
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