国内复发性颞下颌关节脱位治疗的循证医学分析

　　作者：李友云,齐刘英,潘奇波　　作者单位：1.广东省中医院口腔科，广东 广州 ;2. 解放军91708部队卫生处，广东 广州

　　【摘要】 目的：评价国内复发性颞下颌关节脱位治疗文献的研究质量及治疗方法的有效性。对国内有关复发性颞下颌关节脱位治疗的临床报道进行循证医学分析，为正确治疗复发性颞下颌关节脱位提供临床指导。方法：检索发表在国内中文期刊上的所有治疗复发性颞下颌关节脱位相关文献并对治疗方法进行评估。结果：无A、B级文献，检索到的20篇C级文献共报道了8种治疗方法。结论：从循证医学角度出发，目前国内关于复发性颞下颌关节脱位治疗研究的文献数量和质量均达不到满足对临床治疗提供指南的要求，需要不断提高临床科研水平，以期为临床医疗提供最佳证据。

　　【关键词】 循证医学;复发性颞下颌关节脱位;治疗方法

　　Treatment of recurrent temporomandibular joint dislocations in China：an evidence-based medicine analysis

　　LI You-yun， QI Liu-ying， PAN Qi-bo

　　(Department of Stomatology， Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital， Guangzhou 510120， China)

　　Abstract： Objective：To evaluate the quality and the effectiveness of therapeutic studies on recurrent temporomandibular joint (TWJ) dislocations published in Chinese journals by means of evidence-based medicine (EBM) and provide a correct guidance for clinic therapy. Methods：All medical literature published on domestic journals in nearly 30 years was collected and analyzed based on EBM.Results：None of level A and B literature was found;all 20 reports were graded as level C，which covered eight kinds of therapy methods. Conclusion：In view of EBM analysis，neither quantity nor quality of reviewed literatures regarding treatment of recurrent TWJ dislocations meets the requirement of clinic instruction.It’s badly needed to improve clinic research and provide the best evidence for clinic therapy of recurrent TWJ dislocations.

　　Key words： evidence-based medicine; recurrent temporomandibular joint dislocations; therapeutic method

　　复发性颞下颌关节脱位又称习惯性颞下颌关节脱位，常发生在急性前脱位后未予适当治疗或长期翼外肌功能亢进时。另外，老年人、慢性长期消耗性疾病患者，由于肌张力失常、韧带松弛，也常常发生顽固性、复发性脱位[1]。由于症状反复出现，单纯性复位及固定往往效果不佳，部分患者甚至一天可脱位多次，往往造成言语、进食困难。

　　传统医学的特点之一是临床医生根据基础理论、动物试验或个人经验选择治疗方案。20世纪90年代以来，在临床医学领域出现了一种新的趋势，即认为对患者的处理、治疗指南和医疗政策的制定，在重视结合个人的经验的基础上，更应利用现有最好的临床研究证据，这就是循证医学(evidence-based medicine，EBM)。循证医学认为，人体的大样本随机对照研究和所有相关随机研究的系统评估得出的结果，是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据，也是指导临床治疗的金标准。循证医学能准确利用已有的证据来系统评估所获得的结果，为患者提供最佳的治疗选择。在不可能进行大样本多中心临床试验的情况下，设计良好的随机对照试验研究是最好的循证医学证据。

　　近10年来，循证医学在包括口腔医学在内的临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用，但尚未见国内有关治疗复发性颞下颌关节脱位的循证医学研究报道。笔者对国内近30年发表的关于复发性颞下颌关节脱位治疗的文献质量及治疗方法、疗效进行循证医学分析，以期为临床治疗方法的选择提供客观、真实、可靠的依据。

　　1 材料和方法

　　1.1 文献检索与筛选

　　采用中国生物医学数据库(CBMdisc 1978-2007)检索式，主题词为“颞下颌关节”分别与“治疗”、“习惯性or复发性”以and连接;中文科技期刊数据库(VIP 1989-2007)及中国期刊网全文数据库(CNKI 1980-2007)检索应用高级检索：(题名或关键词=颞下颌关节+颞颌关节+下颌关节)and(题名或关键词=治疗)and(题名或关键词=复发性or习惯性)。检索后，排除有关发病机制的文献、综述类及外译文献，余纳入疗效评估文献。

　　1.2 文献分级

　　对全部文献按Sackett的分类方法分成3级[2]：A级为大样本完全随机对照试验，其结论犯第一类错误和第二类错误的概率均极小，结论明确;B级为小样本完全随机对照试验，结论不明确，第一类错误或第二类错误很少;C级，包括3种形式的治疗方案，即非随机、同时期的病例对照研究，非随机、历史回顾性的对照研究和没有对照的病例治疗报告，结论最不可靠。

　　1.3 分析评价内容

　　临床治疗方法及效果分析。

　　2 结 果

　　2.1 文献概况

　　按照文献筛选标准，最终获得20篇有关复发性颞下颌关节脱位治疗的临床研究文献。详细资料数据见本文后参考文献。20篇文献共报道了硬化、中医、手术、中西结合、硬化疗法及牵引缝合、康复、咬肌锻炼、可调式弹力固定带、50%的葡萄糖注射等治疗方法，其循证医学分级均为C级，文献数量分别为5、6、3、1、1、1、1、1、1篇。

　　2.2 治疗方法及效果

　　2.2.1 硬化治疗

　　常用的硬化剂是5%鱼肝油酸钠，给药途径包括关节囊内、滑膜下、关节上腔和翼外肌下头3种，一般都要求注射硬化剂后颞下颌关节制动2周左右。5篇中2篇为病例报道[3，4]，在这些文献中，5%鱼肝油酸钠局部注射均取得较好的疗效。陈传武等[5]将5%鱼肝油酸钠注射到32侧复发性脱位的颞下颌关节，随访0.5～4.5年后，拍摄患侧关节许勒位片，结果发现治疗后的髁状突前伸范围明显减小，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01);经随访仅有2侧复发，临床治愈率达94%。该研究采用自身对照对髁状突前伸范围进行了统计学分析，但在疗效评价方面没有设立对照组。另有文献[6]指出，将平阳霉素注射到关节囊内的治疗效果和5%鱼肝油酸钠同等有效，且注射后局部反应轻，但该实验未随机分组且未对结果做统计学分析;还有文献[7]报道，在颞颌关节镜下注射硬化剂治疗可提高操作的安全性，避免了盲目性。这些研究共同的缺点是实验例数少，无随机分组或无对照组。

　　2.2.2 中医治疗

　　查到的6篇中医治疗文献中，具体中医治疗方法包括中药汤剂、手法[8]及针刺。中药汤剂的主要治疗为补肾益气及健脾[9-12]，例如用补中益气汤[9]、牛鞭散[10]或补中益气汤合左归丸[11]治疗后，颞下颌关节脱位收到较好的疗效，但这些研究皆未设立对照组。值得一提的是，荆淑文等[13]证实“气至病所”感传针刺咀嚼肌神经纤维疗效优于传统针法，该项研究设立了对照组，且制定了具体的疗效标准，但仍为非随机对照实验。

　　2.2.3 手术治疗

　　共3篇C级文献。翼外肌剥离术[14]对于非急性前脱位治疗不当或翼外肌功能亢进引起的复发性颞下颌关节脱位有良好的疗效，但对于老年人、长期慢性消耗性疾病及关节结构不良者效果不佳，该研究按照不同病因分了3组，但各组实验例数少且未对结果进行统计学分析。另外2篇研究显示，胚胎骨移植关节重建[15]以及颧颞切迹植骨[16]皆取得较满意的疗效，但实验例数少，皆未设对照组，结论有待进一步验证。

　　2.2.4 中西结合治疗

　　李慧等[17]报道，结合补中益气汤及5%鱼肝油酸钠关节囊内注射治疗16例患者，随访3年无一例复发，但实验例数少且没有设立对照组。

　　2.2.5 硬化疗法及牵引缝合

　　杨驰等[18]在关节镜下联合关节盘后区硬化疗法及关节盘牵引固定术治疗复发性颞下颌关节脱位，随访1个月至8年，有效率95%，治愈率82%。该项研究分单纯滑膜下硬化疗法及硬化疗法结合牵引缝合术2组，且在关节镜明视下进行滑膜下注射，克服了传统囊外注射的盲目性，定位准确，可控制滑膜下注射深度并可减少不良反应。其合并应用关节盘牵引缝合固定技术，旨在瘢痕化形成过程中能固定关节盘以防止颞下颌关节复位后脱位，但未阐明具体分组方法，且未对结果进行统计学分析。

　　2.2.6 其他治疗方法

　　文献显示，系统的康复训练[19]对复发性颞下颌关节脱位的老年人及慢性长期消耗性疾病患者是一种较好的选择，可防止关节囊及韧带松弛，降低关节脱位的复发率，减少手术给患者带来的痛苦，该研究设立了对照组且实验例数达68例，但未随机分组且未对结果进行统计学分析。另3篇文献表明，咬肌锻炼[20]、可调式弹力下颌关节固定带[21]及50%葡萄糖关节囊内注射[22]对治疗复发性颞下颌关节脱位效果满意，但这些研究未设对照组，结论还需进一步证实。

　　3 讨 论

　　复发性颞下颌关节脱位占全身关节脱位的5%，由于反复发作，造成患者语言、进食困难，目前仍无确切治疗方法。根据所检索到的国内文献，其治疗方法较多，可分为保守治疗和手术治疗2大类。保守治疗中应用最广的是硬化治疗，其原理是将硬化剂注入组织后会发生不同程度的肿胀、变性、坏死、炎症细胞浸润和成纤维细胞增生，最终使局部纤维结缔组织增多，组织变硬变厚成为类瘢痕样结构，能将髁状突紧裹并大大限制其过度运动，从而达到治愈下颌关节脱位的目的。但对于硬化剂注射的具体位置，文献报道存在较大差异[5，18]。

　　循证医学认为，随机、盲法、均衡是使可控的非处理因素分布尽量保持一致和均匀、避免偏倚的有效措施，随机质量可疑、未采用盲法和均衡检验的实验设计都会使研究的质量大打折扣，大样本随机对照研究和所有相关随机研究的系统评估得出的结果，是证明治疗方法有效性和安全性最可靠的证据。本研究所检索到的20篇文献都属于C级文献，由于缺少A、B级文献，无法获得有关复发性颞下颌关节脱位治疗疗效的确切结论。在这20篇文献中，极少有研究设立了对照组，从循证医学角度来看，还存在着以下不足之处：样本例数较少(1～68例)、无随机及盲法、没有具体的统计学分析方法、评价疗效的标准不一。

　　总之，目前有关复发性颞下颌关节脱位治疗方法较多，但规范性较差，严重影响了研究结论的真实性、可重复性及各研究间的可比性。要解决这个问题，以后需要从如下几方面进一步研究：首先应结合临床症状、影像学检查及翼外肌肌电图等确定复发性颞下颌关节脱位的程度和原因，以便于各研究的横向比较和合理指导临床治疗方案的选择。第二要严格遵循统计学原则，如大样本、设立对照组、随机分组、均衡化(包括盲法和患者的依从性)、进行统计学分析并采用合理的方法等。第三要制定统一的疗效评价标准。目前的研究多数以追踪一段时间有无复发或者复发的频率作为评价的指标，但具体的时间段各家报道不一，因此难以进行合并和meta分析。今后研究中，如能确立一客观、统一的疗效评价标准，将有利于临床各研究之间进行横向和纵向分析比较。因此在临床研究中应严格贯彻循证医学原则，以利于各研究的统计学合并及横向比较，提高临床实验设计的科学性、严谨性，使治疗方法的选择真正具有准确而慎重的研究依据。

　　综合分析1978年至今国内关于复发性颞下颌关节脱位的临床研究文献，发现虽然治疗手段较多，但相关文献较少以致无法进行meta分析，且各研究对象未实现随机分配、研究对象基线同一性和可比性差、对照设置欠合理、治疗效果评价的方法和标准不客观等。因为这些因素的影响，使得研究结果缺乏说服力，可信度较差。作为临床医生，需要进一步严谨地进行临床科研设计，提高研究质量，增强研究结果的可信度和可靠性，以促进复发性颞下颌关节脱位临床治疗水平的提高。

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