残留粘结剂的去除方法及评价

　　作者：李有名,廖囡囡,林桂书　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第三医院口腔科

　　【关键词】 粘结剂;口腔;正畸

　　正畸治疗的与牙体治疗的粘结不同之处在于，正畸治疗完成后需要粘结剂与牙齿的分离，使釉质恢复到原先的状态。但是在去除托槽后，釉面上常存在一些残留粘结剂，如去除方法不当极易造成牙釉质表面的组织丧失和损害，及表面粗糙造成菌斑附着而形成平滑面龋。为了更好的避免这些并发症的出现，现将残留粘结剂的去除方法及去除效果的评价综述如下。

　　1 残留粘结剂的去除方法

　　1.1 打磨去除方法

　　打磨是使用时间最长，临床最常用的方法。随着材料学的发展，各种打磨材料层出不穷。碳钨车针是最常用的工具，配合低速弯机头使用，此外还有金刚砂车针、含金刚砂的绿色橡皮轮、各种打磨套装等[1-3]。David等[4]研究表明碳钨车针具有良好的去除效果。其缺点是这些车针在打磨时较难控制，如打磨过多可以造成牙釉质的损伤，而过少则可引起残留粘结剂的剩余。临床最常用方法为先粗磨至无肉眼可见粘结剂，再进行抛光处理。Soflex为一种抛光碟，使用后会使牙面粗糙度降低[5]。由日本松风公司生产的矽粒子打磨材内含抛光粒子，使用时无须抛光膏，且硬度介于粘结剂与釉质之间，使用时不易造成釉质的损伤，根据使用时所加压力的不同可以具有双重效果，即打磨、抛光一次完成。在使用时可轻易更换打磨头，从而节省了成本。

　　1.2 喷砂去除方法

　　喷砂技术通常应用于常规洁治术后，可快速有效地去除牙面色素、菌斑。其原理是用压缩空气驱动一定粒度的SiO2、Al2O3颗粒形成高速粒子流，通过细小的喷嘴作用于牙齿表面，去除牙面上的污垢包括细小的牙石和菌斑，从而提高牙面的清洁和光滑度，不利于菌斑的附着。利用喷砂能有效的避免因打磨而造成的温度升高[6]，还能有效的去除肉眼不易发现的微小残留粘结剂。但喷砂后是否需要进一步的抛光处理，现在还存在一些争议。这可能与砂体的粒度、气流的速度、喷砂的时间等等有关，这还有待进一步研究证实。

　　1.3 超声洁治去除方法

　　超声洁治术是去除龈上菌斑和牙石的最有效的方法。Tufekci等[6]发现超声洁牙机去除粘结剂对釉质损害较少但效率低，患者的不适感明显，对工作尖的损耗也非常严重。还需要水冷却以减小对牙髓的损伤，而不易及时发现残留的粘结剂。由于这种器械的工作特点，不能使残留的粘结剂完全去除，造成牙面粗糙易导致菌斑的聚集，因此超声去除后的抛光是非常必要的。但有研究表明使用超声去除方法可造成较多的釉质丧失[7]。这可能与使用的方法有关。在临床上应用超声波洁治术去除时，为不使在牙釉质上造成过多刻痕，可选择功率较小的工作头，且振动只在粘结剂上，而不宜在牙釉质表面上反复操作，操作时应使用轻的力量来回移动，切忌将工作头加压或停留在一点上长时间振动。

　　1.4 激光去除方法

　　目前牙科激光用于去除残留的粘结剂正处于探索阶段，已有Nd:YAG激光[8] 、CO2激光、Er：YAG激光[9]用于实验研究，均取得了良好效果。因此具有很大的临床应用前景。激光去除粘结剂的原理有：(1)激光产热使粘结剂软化，降低粘结强度。(2)热消融。当激光产热速率足够大时，可使粘结剂蒸发。(3)光消融。激光的光能被粘结剂吸收后，增加了分子的运动，使粘结剂分离[10]。与常规的打磨、抛光技术相比，激光去除方法可明显减小去除时的疼痛不适和釉质损害的危险。

　　1.5 药物去除方法

　　去粘结剂前，用薄荷油的衍生物置于粘结剂表面2 min，可使粘结剂去除容易，其优点是破坏界面位于粘结剂釉质界面，不损伤牙齿表面。Larmour等[11]研究发现丙酮和乙醇能降低粘结强度，可作为软化粘结剂的药物，并提倡应用化学方法去除残留的粘结剂。

　　1.6 粘结剂去除钳去除方法

　　是较早的一种去除残留粘结剂的方法。使用时带工作尖的喙突置于残留粘结剂的下缘，带橡胶垫的喙突置于牙合面为支点，适当加力去除粘结剂。一些研究[1,12]表明该方法对釉质的损害较小，但不能有效完全去除粘结剂。因此还需要对牙面做进一步处理。或改进粘结剂去除钳的设计，以使去除粘结剂的效率进一步提高。

　　1.7 牙釉质表面处理仪去除方法

　　牙釉质表面处理仪是由付善民等[13]研制的一种用于正畸后釉质表面研磨抛光的设备。使用过程中包括两个步骤，先用金属工具头对牙面进行粗磨，至牙面较为光滑，无肉眼可见残留粘结剂，再用非金属工具头加抛光膏精抛20 s。由于打磨、抛光均为机器操作，因此工作效率明显高于人工打磨、抛光。且效果与人工处理无明显区别。为正畸固定矫治对牙釉质表面的处理开辟了一个新的途径,但尚需在今后的使用中不断的优化和改进[14]。

　　2 残留粘结剂去除后的评价

　　2.1 粗糙度

　　表面粗糙度是指物体表面的不规则状况，亦称为表面轮廓图。口腔临床中最常用的为测量中心线平均粗糙度。测量使用的仪器种类较多，如表面粗糙度测量仪、表面轮廓仪、光波干涉显微镜、原子力显微镜等，因而得出的计量或等级数据的指标也不尽相同。国内研究一般使用表面粗糙度测量仪。正常牙齿的粗糙度范围一般在0.276～1.879。由于人的个体差异,牙胚发育时环境不同造成表面形态不一样。因此牙的表面粗糙度并无一标准数值。口腔固定正畸对釉质损伤是不可避免的,釉质的丢失可造成其表面粗糙度增加,容易导致菌斑滞留,甚至可导致继发龋。同时由于粗糙度的增加,更易于形成色素沉着,影响美观[15]。因此矫正器拆除后,至少要恢复到牙面原始的粗糙度才达到临床要求。一些研究[3,12]表明粗磨后均需进行进一步的处理才能达到满意的效果。

　　2.2 釉质丧失量

　　去除残留粘结剂过程中釉质的丧失量与粘结的方法及所用去除器械有关。去除未充填型树脂釉质表面丧失量约20～40 μm，使用转动器械恰当地去除充填型树脂釉质表面丧失量约10～25 μm。从临床的观点来看，去除残留粘结剂过程中釉质丧失的厚度较整个牙釉质厚度而言是不显著的，但应避免不恰当的使用转动器械或超声洁牙机导致较深的釉质裂或沟痕。有研究表明使用超声和高速碳钨车针损失量最大，而低速碳钨车针和喷砂的损失量最小[1，7]。

　　2.3 釉质表面指数

　　是衡量釉质损伤程度的一个辅助指标[13]，用来反映去粘结技术的安全性，残留粘结剂去除后，通过扫描电镜或其它显微技术观察去粘结后的釉质表面形态，如有无釉质裂、釉质撕脱或沟痕，并进行等级分类。由于这是一种根据主观的判断对其损伤进行分类，因此在利用此指标进行评价时，要尽量避免由人为因素造成的误差。

　　2.4 美观性

　　残留粘结剂未能完全去除，可导致牙齿失去正常的光泽度，而且粘结剂会随着时间的推移而变色，影响美观。Sundfeld等[16]在临床上使用金刚砂车针粗磨，然后微打磨使牙齿呈现半透明的黄色。这样恢复了原有的光泽度，从而获得最佳的美学效果。但远期效果还有待进一步的观察研究。

　　2.5 时间

　　去除残留粘结剂的时间反映了在临床中的工作效率。利用各种方法对比发现[2，3，12]使用具有打磨作用的碳钨车针、金刚砂车针所需时间较短，而具有抛光作用的矽粒子、Soflex抛光碟所需的时间较长。这主要是由于车针的硬度相对于粘结剂要大，粘结剂容易被磨除，但这也易造成釉质的损伤。而矽粒子、Soflex 抛光碟硬度较小虽不易造成釉质的损伤，但磨除粘结剂较慢。利用组合的方法打磨、抛光联合使用，可兼顾效率与安全，但这对临床的操作要求较高，其关键是防止在打磨时造成对釉质的损伤[12]。牙釉质表面处理仪明显提高了工作效率缩短了临床操作时间[13]。

　　2.6 其他

　　在去除残留粘结剂过程中，无论是打磨、抛光、洁治还是喷砂都会引起一些水气雾及粘结剂、牙釉质、车针造成的固态微粒。而被吸入到肺内，这些吸入到肺内的水气雾及固态微粒是否能对人体造成损伤，已有一些学者对此进行了研究[17] 。这些水气雾及微粒直径在2～30 μm，而且成分较复杂，利用X线分析电镜显示这些微粒含有钙、磷、硅、铝、镧等等，甚至包括金属颗粒。利用人工肺研究发现这些微粒多沉积在气道、终末支气管及肺泡内，可在数周或数月后清除。其对人体的长期影响还有待进一步临床研究。

　　3 讨论

　　残留粘结剂的去除在整个正畸矫治过程中是非常重要的一环，理想的正畸完成病例应该保留原有的正常牙齿结构，避免造成牙齿的损伤。现有的残留粘结剂去除技术均存在不同程度的缺陷，不可避免的造成牙釉质划痕或釉质丧失等损害。因此去除残留粘结剂的技术及评价方法还有待进一步的研究和完善。

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