不同冲洗液联合应用去除根管玷污层的效果评价
发表时间：2010-11-08 浏览次数：395次
作者：姜醒，郑瑜谦，吴为良，王海亮 作者单位：福建医科大学 附属口腔医院综合科，福州 350002
【摘要】 目的 比较不同冲洗液联合应用去除根管玷污层的效果。 方法 40颗离体单根管牙截冠后随机分为5组，采用冠向下法进行根管预备，预备中分别以不同根管冲洗液进行根管冲洗。A组：20 g/L醋酸氯已定(CHX)溶液;B组：25 g/L次氯酸钠(NaOCl)溶液;C组：20 g/L CHX溶液+乙二胺四乙酸(EDTA)凝胶;D组：25 g/L NaOCl溶液+EDTA凝胶;E组(对照组)：蒸馏水。然后将牙体沿颊舌向纵劈，扫描电镜观察各组样本在根中1/3玷污层和牙本质碎屑的去除情况，统计学分析比较各组根管清洁的差异。 结果 A、B、C和D组与E组比较差别有统计学意义(P<0.05),B、D组对玷污层的去除和牙本质小管开放程度与A、C组比较，差别有统计学意义(P<0.05)。两两比较得出C组优于A组(P<0.05)，B、D两组差别无统计学意义(P>0.05)。 结论 CHX、NaOCl单独或联合EDTA凝胶均可去除玷污层。NaOCl+EDTA凝胶组的冲洗效果最好，单独使用CHX清洁效果不佳，与EDTA凝胶配合使用去除玷污层的能力有提高。
【关键词】 根管疗法; 根管冲洗剂; 消毒药(剂); 依地酸; 显微镜检查，电子，扫描
Application Modes of Different Root Canal Irrigants
in Removing Smear Layer of Root Canals: A Comparative Study
JIANG Xing, ZHENG Yuqian, WU Weiliang, WANG Hailiang
Department of General Dentistry, The Affiliated Stomatology Hospital,
Fujian Medical University, Fuzhou 350002, China
ABSTRACT: Objective To compare the effects of application modes of different root canal irrigants on removing the smear layer of root canals. Methods 40 human teeth with a single root canal were randomly divided into 5 groups after the amputation of the crowns of these teeth. All of the root canals were irrigated with six different root canal irrigants when the canals were prepared with crowndown technique. The teeth in Group A were irrigated with 20 g/L chlorhexidine acetate solution (CHX), and Group B with 25 g/L sodium hypochlorite solution (NaOCl). In the specimens of Group C the root canals were irrigated with 20 g/L CHX + EDTA gel, and those of Group D with 25 g/L NaOCl+EDTA gel. The control specimens in Group E were irrigated with distilled water. After the teeth were split into two buccallingually, the cleaning effects of all the specimens from the 5 groups on the removal of smear layer in the middle third of the root canal and debris was observed with a scanning electron microscope, and analyzed statistically. Results Compared with Group E, there was significant difference among Group A, B, C and D (P<0.05). Group B and D had significantly less smear layer and more visible open dentinal tubules compared with Group A and C(P<0.05). Paired comparison showed that Group C was superior to Group A (P<0.05). There was no significant difference between Group B and D (P>0.05). Conclusion Either chlorhexidine or NaOCl, used alone or in combination with EDTA gel, can remove smear layer. The group with NaOCl+ EDTA gel has the best cleaning effect. Chlorhexidine solution as a root canal irrigant cannot remove all the smear layer from the rootcanal system. Combined with EDTA gel, however, its performance in the removal of smear layer has obviously improved.
KEY WORDS: root canal therapy; root canal irrigants; disinfectants; edetic acid; microscopy, electron, scanning
不同冲洗液联合应用去除根管玷污层的效果评价根管预备是根管治疗术的关键步骤，但在根管预备中会产生玷污层。由于玷污层妨碍根充材料渗入牙本质小管，不利于充填材料的密封和感染的控制，因此必须辅以冲洗液的化学作用将其去除。理想的冲洗剂应具有广谱的抗菌性，溶解残余坏死的牙髓组织，灭活内毒素，去除器械预备后根管内的碎屑和玷污层的作用，并且对机体无害[1]。本研究采用扫描电镜(scanning electron microscope，SEM)观察不同冲洗液联合应用能否有效清除根管内的感染物质及玷污层，达到理想的根管清洁目的，从而为今后的临床应用提供依据。
1 材料和方法
1.1 试剂与仪器
20 g/L醋酸氯已定(CHX)溶液(武汉合中化工生物有限公司)，25 g/L次氯酸钠溶液(NaOCl)，蒸馏水(福建医科大学附属口腔医院实验室配制)，RCPrep乙二胺四乙酸(EDTA)凝胶(美国Premier Dental公司)，9 g/L生理盐水(福州海王福药制药有限公司)，15号手用K锉(瑞士Dentsply/Maillefer公司)，Hero642机用镍钛预备器械(法国MicroMego公司)，扫描电镜(XL30 ESEM，荷兰Philips公司)。
1.2 样本选择和分组
收集新鲜拔除的根尖发育完成的单根管恒牙40颗，Schneider法确认根管弯曲度在5°以内，在釉牙骨质界处截冠，保留牙根。在牙根颊舌向表面沿牙体长轴用金刚砂切盘预备凹槽(避免穿通根管)，将样本随机分为5组，每组8颗牙。5组使用的冲洗液分别是为：20 g/L CHX溶液(A组);25 g/L NaOCl溶液(B组);20 g/L CHX溶液+EDTA凝胶(C组);25 g/L NaOCl溶液+EDTA凝胶(D组);蒸馏水(E组，即对照组)。
1.3 根管预备
各组样本常规拔髓后，15号手用K锉疏通根管，肉眼见K锉到达根尖孔后退出器械，测量长度后减去1 mm作为工作长度。用Hero642机用镍钛预备器械采用冠向下法从0.06锥度#30、0.04锥度#30、0.02锥度#30依次进行根管预备。其中C、D两组每根器械预备根管时均蘸上EDTA凝胶，各组每更换1次器械用5 mL冲洗液冲洗1次，冲洗时针头尽可能进入根管的根中1/3与根尖1/3交界处，反复提拉冲洗，最后用10 mL的生理盐水冲洗，防止冲洗液的进一步作用。用无菌纸尖蘸干根管内水分，再把纸尖放入根管口以保持根管内干净。每个样本的操作时间控制在5 min以内，且操作均由同一名医师完成。
1.4 扫描电镜观察
将根管预备好的牙根沿事先预备的凹槽劈为两半，暴露根管全长。25 g/L的戊二醛固定30 min,经梯度乙醇脱水干燥、喷金，扫描电镜观察，在每个标本的根中1/3处任选3个区域,用单盲法观察并在高倍视野(×2 000)照相。
1.5 评价标准
1级：玷污层完全去除，残屑量极少，牙本质小管开放;2级：玷污层极少，残屑量少许，牙本质小管口开放;3级：玷污层部分去除，残屑量较多，可见大部分牙本质小管口;4级：玷污层大量存在，残屑量较多，牙本质小管口极少;5级：大量典型玷污层，牙本质小管完全消失[2]。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行等级资料的KruskallWallis H检验，组间两两比较用MannWhitney检验，比较5个实验组在根中1/3的玷污层去除情况，以P<0.05为差别有统计学意义。
2 结 果
2.1 扫描电镜结果
在根中1/3段的扫描电镜观察到：A组玷污层较厚，牙本质小管口部分开放，直径较小，中等量牙本质残屑(图1A);B组玷污层极少，少量残屑，牙本质小管较开口清晰，形态规整(图1B);C组玷污层极少，少许白色残屑，散在分布，牙本质小管口开放但直径大小不一(图1C);D组清洁度最高，玷污层完全去除，残屑量极少，牙本质小管开口清晰，形态规整，但管间牙本质有极少许脱矿(图1D);E组大量典型玷污层，牙本质小管开口绝大部分被覆盖(图1E)。
2.2 各组冲洗剂在根中1/3去除根管玷污层的效果
5组根管冲洗剂冲洗根管后，A、B、C和D组在根中1/3部位的清洁程度与E组比较，差别有统计学意义(P<0.05)，B、D组对玷污层的去除和牙本质小管开放程度与A、C组比较，差别有统计学意义(P<0.05)。两两比较得出C组优于A组，差别有统计学意义(P<0.05)，B、D两组比较，差别无统计学意义(P>0.05)。具体见表1。表1 各组冲洗剂在根中1/3去除根管玷污层效果比较(略)
3 讨 论
现代观点认为，根管清理成形是根管治疗成败的关键性环节，由于根管系统的复杂性，仅靠机械根管预备不能彻底消除根管内感染，并且现有的机械预备均会产生玷污层，它覆盖于根管壁上，由坏死组织、细菌、扩锉下的牙本质碎屑等有机质和无机质混合组成的，厚约2～5 μm[1]。根管冲洗是去除玷污层的有效方法。Niu等研究了各种冲洗液对玷污层的影响，认为去除玷污层需要有机和无机两种溶剂[3]。Hata等研究表明,碎屑和玷污层的去除与冲洗剂的类型有关[4]。本实验选用的冲洗剂有NaOCl、CHX及EDTA，其中NaOCl溶液能有效溶解残余坏死的牙髓组织和前期牙本质，在国外已应用数十年。缺点在于它是一种强碱性溶液，浓度过高对根尖周组织有刺激，且有少数过敏病例报道。CHX又名洗必泰，是一种阳离子表面活性剂。近年来20 g/L的CHX溶液被推荐作为根管冲洗剂。国内外研究证明，CHX对感染根管中存在的粪肠球菌具有极强的抑菌作用，其腐蚀性及刺激性小于NaOCl[56]。EDTA是一种氨羧络合剂，与羟基磷灰石中的钙离子螯合能使牙本质脱矿，但冲洗时间过长会侵蚀管周和管间牙本质。
本研究表明，CHX、NaOCl单独或与EDTA凝胶联合应用根管冲洗的效果均好于蒸馏水，其中NaOCl单独使用或联合EDTA凝胶的根管内壁清洁度比CHX单独使用或联合EDTA凝胶更高。Siqueira等证实，感染根管里除了粪肠球菌之外，还有其他主要细菌如G+、G-菌、兼性厌氧菌等[7]。CHX虽然抑制粪肠球菌的作用强，但对其余细菌的抑制能力较弱。这可能导致CHX不具备溶解残余坏死牙髓组织的能力[8]。所以结果显示对根管碎屑和玷污层的清除能力B、D组优于A、C组。但扫描电镜观察到C组比A组去除玷污层的能力有显著提高，残屑量减少，牙本质小管开放数目明显增加，说明C组中EDTA凝胶在去除玷污层方面起了重要作用。这可能是因为EDTA凝胶中的基质水溶性聚乙二醇使EDTA以悬浮水溶颗粒的形式存在，可乳化根管内有机物，使残余牙髓组织和牙本质碎屑处于悬浮状态，易于被冲洗，弥补了CHX的不足之处，同时EDTA与羟基磷灰石中的钙离子发生螯合反应促使牙本质脱矿,去除根管内无机物，两者联合应用产生了协同作用。因此本研究认为，在使用镍钛器械预备根管时，选用CHX作为冲洗剂宜配合使用EDTA凝胶。
B、D组去除玷污层和牙本质小管开放程度无显著差异，这与Menezes等研究结果不一致[9]。可能与本实验选用的是EDTA凝胶而非17%EDTA液有关。SEM观察发现，与B组相比，D组玷污层去除得更加彻底，牙本质小管显得通透，更加清晰;但部分管间牙本质出现少许脱矿现象。由于NaOCl本身具有很强的组织溶解能力和抑菌能力，EDTA具有很强的脱矿能力;EDTA使无机物脱钙后暴露有机物，NaOCl则使已暴露的有机物直接溶解，从而能够较彻底地清除碎屑[10]。但是两者联合使用也去除更多牙本质中的钙离子，引起管周和管间牙本质“过度溶解”。这种“过度溶解”过度侵蚀了牙本质。Ari等就几种根管冲洗剂对牙本质的微硬度和粗糙度的影响作了研究，发现NaOCl和EDTA与洗必泰相比显著降低牙本质的微硬度和粗糙度，这会导致根管充填材料、修复体与牙体之间的密合性降低，从而发生微渗漏[11]。因此NaOCl与EDTA组合应用在清洁根管的同时，有可能对根管产生其他方面的影响。能否采用控制冲洗时间减少冲洗剂对牙本质过度侵蚀的问题还需继续探讨。
SEM观察样本的部位之所以选择根中1/3是由于实验中对根管的冲洗采用的是注射器冲洗的方法，根尖1/3处所处的解剖位置使用这种冲洗方法可能导致根尖1/3清洁结果不理想，会使实验结果产生误差。本研究只是对不同冲洗液联合应用去除玷污层效果的初步探讨，例如冲洗方法、冲洗温度等因素是否影响不同冲洗液联合应用去除玷污层能力有待进一步研究。
【参考文献】
[1] 樊明文. 牙体牙髓病学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2008:265277.
[2] Hulsmann M, Rummelin C, Schafers F. Root canal cleanliness after prepation with different endodontic handpieces and hand instruments: a comparative SEM investigation[J]. J Endod, 1997,23(5):301306.
[3] Niu W,Yoshioka T,Kobayashi C, et al. A scanning electron microscopic study of dentinal erosion by final irrigation with EDTA and NaOCl solutions[J]. Int Endod J, 2002,35(11):934939.
[4] Hata G,Hayami S,Weine F S, et al. Effectiveness of oxidative potential water as a root canal irrigant[J]. Int Endod J, 2001,34(4):308317.
[5] Dametto F R,Ferraz C C,de Almeida Comes B P, et al. In vitro assessment of the immediate and prolonged antimicrobial action of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant against Enterococcus faecalis[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005,99(6):768772.
[6] 李海燕,徐学良. 3种根管冲洗液对根管内粪肠球菌的抗菌活性的体外研究[J]. 热带医学杂志, 2008,8(3):229231.
[7] Siqueira J J,Rǒcas I N,Souto R, et al. Actinomyces species, streptococci, and Enterococcus faecalis in primary root canal infections[J]. J Endod, 2002,28(3):168172.
[8] Naenni N,Thoma K,Zender M. Soft tissue dissolution capacity of currently used and potential endodontic irrigants[J]. J Endod, 2004,30(11):785787.
[9] Menezes A C,Zanet C G,Valera M C. Smear layer removal capacity of disinfeatant solutions used with and without EDTA for the irrigation of canals: A SEM study[J].Pesqui Odontol Bras, 2003,17(4):349355.
[10] Scelza M F,Teixeira A M,Scelza P. Decalcifying effect of EDTAT, 10% citric acid, and 17% EDTA on root canal dentin[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003,95(2):234236.
[11] Ari H, Eedemir A. Effects of endodontic irrigation solutions on mineral content of root canal dentin using ICPAES technique[J]. J Endod, 2005,31(3):187189.
