窝沟封闭技术临床应用进展

　　作者：陈红英 作者单位：广西百色市妇幼保健院口腔科，广西百色533000

　　【关键词】 窝沟封闭术 龋齿 坑缝封闭物

　　在我国40%～60%的儿童患有龋病，而窝沟龋占龋病的90%[1]。预防龋齿的方法有氟化物防龋、窝沟封闭、氟保护漆、预防性充填等。牙面窝沟封闭是世界卫生组织向全世界儿童推荐的一种简单有效的保护牙齿的方法，我国牙防组也向全国幼儿园儿童及小学生推荐了这种方法，我国的许多大中城市都已开展了这项工作，并已取得了明显的防龋效果[2，3]。窝沟封闭技术是在易患龋牙的牙合面窝沟上涂布一层粘结性材料，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。窝沟封闭剂从20世纪60年代开始使用，至今这项技术已逾40年。如今，窝沟封闭作为预防乳磨牙及年轻恒磨牙牙合面龋的一种有效的方法已被广泛接受[4]，有报道窝沟封闭术可以使龋齿的发生率降低60%～99%，窝沟封闭不仅用于预防龋病的发生，还被用于阻断窝沟早期龋损的发展，树脂渗透到多孔的脱矿组织中能对局部起到支持并形成阻隔微生物的屏障从而阻断脱矿进一步发生[5]。笔者现将窝沟封闭术临床应用进展综述如下。

　　1 窝沟封闭材料

　　目前常用的窝沟封闭材料有树脂、玻璃离子和Dyractflow流动复合体等。树脂是窝沟封闭的首选也是最有效的材料[6]，它是目前儿童龋病防治应用最多的材料之一，有很好的防龋效果。玻璃离子是应用于窝沟封闭的另一种材料，其优点是具有高水平氟缓释能力及对牙面的强粘结力，但与树脂封闭剂相比，其保留率和防龋能力均较差。Ovrebo[7]观察到在玻璃离子材料完全保留的情况下，边缘仍然出现微渗漏，因此玻璃离子作为封闭剂使用价值存在争议，玻璃离子封闭剂耐磨性能差，抗折强度低，牙合面封闭剂很容易脱落，实验研究表明同等条件下玻璃离子材料较树脂基质封闭剂磨耗更多[8]。为弥补玻璃离子的缺陷，现已开发出有着更高强度且更易操作的树脂改良型玻璃离子，Dyractflow流动复合体是登士柏复合体家族的新成员，因其兼有玻璃离子水泥和复合树脂的特性，Dyractflow流动复合体本身有一定的耐磨力及其良好的粘接能力，均提高了它的涂膜保留率，用该材料之前还需涂一层Prime&BondNT粘接剂，该粘接剂渗透能力强，可以穿过釉质表面的微小孔洞及牙本质小管，建立Dyractflow与牙齿表面的良好粘接关系，并可封闭深层的更为细小的裂隙，同时也提高了流动复合体的抗压强度和耐磨性能[9]，可用于各种牙位的窝沟龋预防。另外Dyractflow流动复合体还能长时间缓慢释放氟离子，有利于预防继发龋的产生。其适应证为:①乳磨牙的窝沟点隙;②萌出过程中年轻恒牙的窝沟点隙;③恒牙的窝沟点隙;④窝沟釉质龋;⑤窝沟范围较小的牙本质浅龋[10]。

　　2 窝沟封闭的时机

　　关于窝沟封闭的时机，各学者所持观点不一。该技术不仅适用于青少年，对幼儿及成人也必须定时检查窝沟，对于龋患率高的窝沟，即使是幼儿期或成人期也应该实施窝沟封闭，预防龋坏。郑晓娟[11]认为，窝沟较深的磨牙适宜及早作窝沟封闭，有的儿童其它牙患龋或有患龋倾向的也适宜作窝沟封闭，乳磨牙一般在3～4岁，第一恒磨牙在6～7岁，第二恒磨牙在12～13岁作窝沟封闭最为合适。现代窝沟封闭预防的重点应针对那些存在龋危险因素或有患龋倾向的牙齿和牙面，且进行窝沟封闭的时间可从磨牙萌出4年之内延续至成人期，根据龋危险因素存在与否来决定窝沟封闭剂的应用[12]。近年来也有学者探讨成人磨牙着色窝沟光固化封闭术对窝沟龋的预防作用。

　　3 牙面处理

　　窝沟封闭防龋的关键是提高封闭剂保留率。封闭剂保留率受到封闭材料性能及牙面处理技术的影响[13]，牢固地与釉质黏接是窝沟封闭剂获得良好边缘封闭和固位的基础[14]。牙面处理技术是封闭剂是否可以保留长久的关键。主要包括牙面清洁技术及氟化物的应用、酸蚀前窝沟釉质成形术及空气磨损抛光术、酸蚀前激光照射、粘结技术和牙面酸蚀技术等。牙面清洁可以清除窝沟内的菌斑和食物残渣，使酸蚀剂和封闭剂能有效地和窝沟内釉质表面接触，有利于封闭剂的固位。含氟制剂清洁牙面并不降低封闭剂的抗剪切强度，而且氟制剂清洗牙面可增强牙齿的抗酸能力。酸蚀前窝沟釉质成形术有利于封闭剂的流动和封闭剂流入窝沟，它可以有效提高封闭剂的渗透性和密合性。空气磨损抛光术可以克服酸蚀前牙面处理方法中机械性预备时所产生的疼痛、振动、蜂鸣声，同时它还可以减少不必要的健康牙体组织的丢失，快速无疼地完成沟内清洁预备及浅龋的清除[15]。激光处理窝沟的优点：①扩大了窝沟入口，改变了窝沟形态，有利于窝沟内残渣的清除，而有利于封闭剂入窝沟，从而使窝沟内的封闭剂体积较大，抗磨性较好;②与机械窝沟预备相比，对牙体正常组织的破坏要小，且激光处理不会产生机械预备给患儿带来的恐惧;③激光照射后釉质及牙本质表面活性基团暴露，可与复合树脂产生化学性粘结[15]。近来由于亲水性粘结剂在窝沟封闭中的应用，使封闭剂可能在干燥不完全的牙面上获得固位。酸蚀是牙面处理的一个重要环节，酸蚀技术可使窝沟封闭剂的固位得到提高，临床上最常用的酸蚀剂(37%磷酸制剂)有凝胶型和溶液型两种剂型。此两种剂型蚀刻牙面后封闭剂的粘结强度和临床保存率相当。目前，免冲洗酸蚀剂被推荐使用，它可以在处理牙面上不用水冲洗，不必更换棉卷，节省时间[16]。试验表明无论从粘结强度还是边缘封闭性，免冲洗酸蚀剂的粘结效果与磷酸酸蚀效果均相类似，但应用于窝沟封闭术中时，结果却不尽相同。认为在窝沟封闭术中使用自酸蚀技术，其粘结效果不如传统的酸蚀技术，因此建议在临床中应慎重使用免冲洗酸蚀剂[17]。但在相同的釉质状态下自酸蚀粘结与传统酸蚀对窝沟封闭剂粘结性的影响没有显著差别[18]。应用自酸蚀粘结剂，窝沟封闭剂与牙釉质的粘结强度要超过传统酸蚀，结果有显著意义[19,20]，而且，通过对自酸蚀粘结剂对窝沟封闭的疗效进行临床评价，结果表明应用自酸蚀粘结剂的窝沟封闭系统，可缩短临床操作时间，提高封闭剂保留率，降低脱落率[21]。

　　4 封闭剂的涂布

　　封闭剂涂布后的渗透时间也会影响封闭剂的保留率，以往认为快速操作能减少污染。但有研究表明是否有充足的渗透时间也是影响封闭剂渗透深度的因素，在体外实验中，渗透时间为30s封闭剂获得的渗透深度(47～105μm)明显高于渗透时间仅为15s者(29～49μm)[22]。在封闭涂布的厚度方面，以往认为在不影响咬合的情况下尽可能有一定厚度，以获得足够的抗压强度。但一般认为过填比仅充填到窝沟边缘更容易使封闭剂产生微渗漏。这是由于增大的暴露于口腔环境的树脂表面产生更强的聚合收缩并对温度的变化更敏感[23]。因此，封闭涂布的厚度怎样更好，应做进一步研究。

　　总之，窝沟封闭术广泛使用于临床已近半个世纪，是预防牙齿点隙裂沟龋的重要措施，方法简单、防龋效果明显，且亦符合预防为主的方针。自该项技术使用于临床以来，为提高封闭质量，提高保留率和防龋能力，许多学者都在不断地研究。随着生物医学技术的发展，相信窝沟封闭术必将得到不断的完善，为预防龋病发挥更重要的作用。

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