SMAS折叠瓣和异体脱细胞真皮基质植入预防腮腺切除术后面部畸形和Frey’s综合征

　　作者：钟广发， 陈伟良， 黄利浩 黄志权， 童勇， 杨朝晖 作者单位：1. 惠州市中心医院口腔科，广东 惠州 516001; 2. 中山大学附属第二医院口腔颌面外科, 广东 广州 510120

　　【摘要】 【目的】 探讨面部表浅肌肉腱膜系统(SMAS)和异体脱细胞真皮基质(ADM)植入腮腺床预防腮腺切除术后面部凹陷畸形和Frey’s综合征的效果。 【方法】 46例腮腺良性肿瘤病者随机分成4组，(1)对照组12例，单纯行腮腺全切除术;(2)ADM组10例，腮腺全切除术后腮腺床植入ADM;(3)SAMS组11例，腮腺切除术后用SMAS折叠瓣充填腮腺床。(4)SMAS+ADM组13例，腮腺切除术后ADM植入和SMAS充填腮腺床。术后1年用问卷调查病者面部外形满意度和腮腺区味觉出汗症状，临床检查和淀粉碘试验评价面部外形和Frey’s综合征。【结果】对照组、ADM组、SMAS组和SMAS+ADM组对面部外形满意率分别为33.3%(4/12)，40.0%(4/10)，91.9%(10/11)和100%(13/13)，SMAS+ADM组和前两组间比较，统计学有显著差异(P< 0.05);Frey’s综合征客观指标淀粉试验阳性率分别为50.0%(6/12), 20.0%(2/10), 27.3%(3/11), 7.7%(1/13)。SAMS+ADM组与对照组比较，统计学上有显著性差异(P< 0.05)。【结论】 SMAS折叠瓣临床上操作简单，充填腮腺床可有效预防腮腺切除术后面部凹陷畸形，复合ADM植入能明显减少Frey’s综合征发生率。

　　【关键词】 表浅肌肉腱膜系统; 脱细胞真皮基质; 腮腺切除术; 面部畸形; 味觉出汗综合征

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci), 2007, 28(3):336-339] 腮腺切除术后可并发面瘫、味觉出汗综合征(Frey’s综合征)和畸形。暂时性面瘫发生率为30%～60%，永久面瘫为4～6%[1-3]。腮腺手术方式不同，Frey’s综合征发生率在6%～96%之间[4-5]。由于手术后腮腺区组织量缺失，所有病者均有不同程度面部凹陷性畸形。近年来我们采用面部浅表肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system, SMAS)折叠瓣和异体脱细胞真皮基质(allograft dermal matrix，ADM)充填修复腮腺床，预防面部凹陷畸形和Frey’s综合征取得理想效果，报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　腮腺良性肿瘤患者46例, 其中男性22例，女性24例，年龄13至48岁，平均年龄26.5岁。均选自中山大学附属第二医院口腔颌面外科和惠州市中心医院口腔科2003年1月至2004年12月住院病者, 多形性腺瘤39例，血管瘤7例，全部经病理确诊。46例病者被随机分成4组，(1) 对照组12例不保留腮腺嚼肌筋膜的腮腺全切除术;(2) ADM组10例, 不保留腮腺嚼肌筋膜的腮腺全切除术后，植入ADM(瑞诺?誖医用组织补片，北京清源伟业生物组织工程科技有限公司制造);(3) SMAS组11例，腮腺全切除术后，将SMAS叠瓣植入腮腺床;(4 )SMAS+ADM组13例，腮腺床植入ADM和SMAS折叠瓣充填。

　　1.2 手术方法

　　用改良Blair切口进路作腮腺切除术，切口在发际过耳前解剖线，绕过耳垂，再弧形转向乳突沟，止于颈部发际区。按美蓝标示的切口在SMAS平面浅面翻开腮腺区皮瓣，上达颧弓区，前为腮腺前缘前1 cm，下为下颌下缘，后下为乳突后缘(图1A)，以腮腺后缘和乳突区为蒂，在上述上、前和下边界，于SMAS深面的不知名疏松层向后分离SMAS瓣(图1B)，瓣面积约9 cm × 6 cm。从腮腺前缘面神经颊支开始解剖面神经，一并将肿物和腮腺全切除(图1C)。用ADM植入腮腺床面积约6 cm × 4 cm，覆盖上为颧弓下缘，下为下颌缘，下颌后、前为腮腺前缘(图1D)，并用缝线将四周咬肌固定。最后将SMAS瓣前缘向内折叠内卷后下瓣下缘再折叠充填于腮腺区，下颌后凹区，并将折叠后边缘缝合于腮腺床(图1E)，建立引流皮瓣复位对位缝合(图1F)。

　　1.3 问卷调查

　　术后1年用问卷对术后病者作调查，调查内容有(1)面部外形满意度，分为非常满意、满意和不满意，(2)味觉出汗症状，进食酸味食品时腮腺手术区有无潮红，发热、湿润和出汗症状。

　　1.4 淀粉碘试验和临床检查

　　淀粉碘试验按Minor方法[7]进行，确定有无味觉出汗综合征。阳性者据颜色变化分为轻度(术区皮肤颜色与对照侧有轻微改变)，中度(颜色明显改变，变化范围小于2 cm2)和重度(皮肤颜色明显改变，范围大于2 × 2 cm2)。临床检查腮腺除术后面部双侧对称度，面部凹陷畸形和疤痕隐蔽情况。

　　2 结 果

　　术后疗效理想(图2)。全部病者手术后1年复查，对照组、ADM组、SMAS组和SMAS+ADM面部外形满意率分别为33.3% (4/12)、40.0% (4/10)、91.9% (10/11) 和 100%(13/13)，SMAS+ADM组和前两组比较，统计学上有显著差异(P< 0.05)。淀粉碘试验阳性率分别为50.0 % (6/12)、 20.0% (2/10)、 27.3% (3/11) 和7.7% (1/13)，SAMS+ADM组与对照组比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。暂时性面神经瘫痪的发生率为28.3%,永久性面神经瘫痪的发生率为4.3%。4组间面神经麻痹发生率无显著性差异(表1)，没有SMAS瓣坏死和未见肿瘤复发病例，ADM无排异反应。

　　3 讨 论

　　味觉出汗综合征和面部凹陷畸形有用游离前臂皮瓣[5],真皮-脂肪移植，颞肌筋膜瓣[6]和胸锁乳突肌瓣[7]来防治。这些组织瓣需要开辟第2手术野或扩大面颈部切口增加面颈部疤痕。Asal等[8]报告用胸锁乳突肌瓣组和不用组织瓣组预防腮腺浅叶切除术后面部轮廓畸形，美容效果两组间无明显差异。Cesteleyn等[9]报告用颞肌筋膜瓣，Frey’s综合征发生率为33%，用SMAS为4%，用胸锁乳突肌瓣修复腮腺床可使Frey’s综合征发生率由47.1%下降为12.5%，而用SMAS折叠瓣发生率为0%。Honig[10]用SMAS旋转推进瓣修复腮腺肿瘤切除术后凹陷面部畸形，外形、美容效果满意。Sinha等[11]对腮腺切除术后病者用ADM作为组织间屏障，减低了Frey’s综合征的发生率。本研究结果显示SMAS和ADM修复腮腺全切除术后腮腺床可很好纠正面部凹陷畸形，用改良Blair切口，不需要第二术野，疤痕隐蔽，面部外形满意率达100%，非常满意率为61.5%，本手术方法尤为适用于年轻病者。本研究结果还显示，Frey’s综合征的发生率由单纯腮腺全切除术的50.0 %下降为7.7%。一例SMAS和ADM修复腮腺全切除术后腮腺床淀粉碘试验为轻度阳性。Mitz和Peyronie于1976年用临床解剖、X线照片和组织学研究，发现了腮腺颊区SMAS。继之国内外有学者作更深入研究，国内姜平等[12]研究认为SMAS是面部皮下脂肪与腮腺咬肌筋膜之间存在的一个独立组织层次，它是与颈阔肌在面部的直接延续，构成SMAS的肌性部，在颈阔肌和SMAS肌性部后缘，其包膜(肌膜)融合成SMAS的膜性部。我们在分离SMAS瓣时是在其膜性部深面进行的，在可视手术野内尽量切取较大面积SMAS瓣，我们采用改良Blair切口可制备大于9 cm × 6 cm带瓣组织瓣，其中还包括了颈上部的部分SMAS，SMAS折叠后，有较充足组织充填腮腺床。国外有学者对颞面部肌筋膜大块连续解剖学研究认为，SMAS深面是疏松未命名薄层筋膜(innominat fascia)覆盖于腮腺[13]，我们在此层面分离SMAS瓣显得较容易，层面恒定。由于SMAS的血供来自颞浅动脉、面动脉及眶上下动脉，血管网丰富。本组中没有SMAS瓣坏死病例。制备SMAS，不增加面神经瘫痪的发生率和肿瘤复发率。

　　本研究结果显示，单纯腮腺全切除术Frey’s综合征发生率为50.0 %,植入ADM 组Frey’s综合征下降为20.0%。Frey’s综合征是由于腮腺切除后副交感神经节后纤维与司皮肤汗腺交感神经纤维异常连接再生所致。异体脱细胞真皮基质是天然真皮的脱细胞基质,经过冷冻干燥形成的三维支架结构。作为一种新兴的生物工程支架,它通过空间诱导和组织替代作用修复组织缺损。由于其源于人体正常组织,经临床应用证实,异体脱细胞真皮基质拥有优秀的组织相容性,现已广泛地应用于临床各科的创伤修复[14]。我们利用具有良好生物相容性和良好安全性的脱细胞真皮基质作为组织间屏障，植入腮腺切除术后腮腺床，阻断上述两种神经纤维的异常连接再生而达到预防Frey’s综合征作用。ADM植入无排异反应。

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