下颌骨骨折小型接骨板坚固内固定治疗体会

　　作者：王玉良 李纪奎 王 芳 杨佑成

　　【摘要】 目的 总结应用小型接骨板坚固内固定治疗下颌骨骨折的临床经验。方法 对67例下颌骨骨折患者的临床资料进行回顾总结，所有患者应用小型接骨板行坚固内固定治疗。其中7例颏部骨折，12例颏旁骨折，16例颏孔区骨折，9例体部多发性骨折，5例体部粉碎性骨折;18例合并其他部位骨折。所有患者术前经临床检查和影像学检查明确骨折的位置和骨折线的数目后，分段牙弓夹板结扎、颌间弹性牵引，使移位的骨折段逐渐复位;术中经口内切开复位、细钢丝颌间结扎、小型接骨板坚固内固定;术后行临床检查和影像学复查，必要时颌间弹性牵引7～10 d。结果 所有患者手术切口Ⅰ期愈合，治疗效果满意;临床检查所有患者牙合关系良好、面部对称;影像学复查证实骨折线对位良好。结论 经口内切开小型接骨板坚固内固定辅以颌间固定治疗下颌骨骨折效果可靠，术后并发症少，是一种理想的手术方法。

　　【关键词】 下颌骨;骨折;小型接骨板;坚固内固定;颌间固定

　　Clinical application of internal rigid fixation to mandibular fractures with miniplates

　　WANG　Yuliang LI Jikui WANG　Fang　et al

　　Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603

　　【Abstract】 Objective The purpose of this study was to summarize our experience of the application of internal rigid fixation with miniplate to treatment of mandibular fractures.Methods A retrospective analyisis of clinical data of 67 cases,who had experienced the anatomic reduction and rigid fixation by using miniplate.With the help of maxillomandibular distraction preoperation and postoperation and temporary maxillomandibular fixation during operation,the fracture bones were smoothly reduced and fixed.Results Clinical and radiographic examination showed that all cases gained good clinical results and precise anatomic alignment of fracture postoperatively without infection,malocclusion,bone malunion or other complications.Conclusion Mocortical miniplate fixation of the mandible is a reliable and effective techinique providing rigid fixation and an ideal modality for the treatment of mandibular fractures.combined with maxillomandibular fixation.

　　【Key words】 mandible;fractures;internal rigid fixation;miniplate;maxillomandibular fixation

　　下颌骨是口腔颌面部最易发生骨折的骨骼。从Michelet首先提出应用单层皮质骨螺钉固定的小型接骨板固定和Champy阐述下颌骨骨折的理想固定路线并发展小型接骨板系统以来，小型接骨板坚固内固定技术逐渐得到应用，目前成为治疗下颌骨骨折的首选方法。应用钛合金制成的小型接骨板具有良好的生物相容性和耐腐蚀性。我科自2003年7月―2005年11月对67例下颌骨骨折行手术切开复位、小型接骨板坚固内固定术治疗，均获得满意的治疗效果。本文总结小型接骨板坚固内固定治疗下颌骨骨折的临床经验和体会。

　　1 临床资料

　　1.1 病例来源

　　2003年7月―2005年11月我科共接诊67例下颌骨骨折患者，均住院手术治疗。患者年龄15～27岁(平均21岁)，男性50例，女性17例。其中，单发骨折5例(颏部7例，颏旁12例，体部16例)，9例体部多发性骨折，5例体部粉碎性骨折;18例合并其他部位骨折。致伤原因中，44例交通事故伤，13例工伤，其它原因致伤10例。

　　12 材料

　　我科应用西安中邦商贸公司设计钛合金制成的小型接骨板与螺钉。小型接骨板厚度为1 mm，板孔直径20 mm，长度为四孔或者六孔，选用直形、L形。螺钉为直径20 mm，长度6 mm的预攻螺钉。

　　1.3 方法

　　1.3.1 术前检查：常规临床检验和影像学检查明确诊断。X线片包括全景片、副鼻窦位片等;颌面部CT检查，结合横轴位、冠状位与三维重建图像，以明确骨折的位置和骨折线的数目。

　　132 术前准备：所有患者术前2～3 d根据骨折线的位置和数目，应用牙弓夹板分段结扎牙列，并根据骨折移位的方向，利用橡皮圈行适当颌间弹性牵引。

　　133 手术：颏部、颏旁骨折及颏孔区骨折均选用口内入路，合并髁突骨折的患者另行耳前或下颌下切口;合并下颌角骨折的患者经下颌下或者口内入路。手术根据骨折具体情况选择固定的顺序。

　　下颌体部骨折经口内前庭沟切开后从骨下剥离暴露骨折断端，取出骨断面间的肉芽组织、骨痂、碎骨片，撬动骨折段使之复位。所有患者细钢丝结扎牙弓夹板行暂时性的颌间固定，以保证恢复良好的咬合关系和保证下颌下缘的连续性;并用骨折复位钳夹持骨折段使骨折线密合。复位后弯制接骨板，使之与骨面贴合;然后钻孔固定，骨折线外一般固定2～3个螺钉。根据Champy提出的下颌骨骨折理想的固定位置：颏孔前区骨折，根尖下及下颌下缘处各水平固定一接骨板;颏孔后的体部在根尖和下颌管间水平固定一接骨板;下颌角区沿外斜线尽可能高位单板固定[1]。

　　最后根据术前设计完成其他位置的骨折固定。固定完毕剪断细钢丝，检查咬合关系。最后冲洗封闭创口，放置引流。

　　134 术后处理与复查：术后常规应用抗生素;31例患者术后颌间弹性牵引7～10 d;23例患者行X线检查，其余患者X线与CT检查。

　　2 结果

　　本组病例67例术后创口均Ⅰ期愈合，无创口感染、创口裂开、面部及牙齿麻木、接骨板排异反应等不良并发症发生。所有患者治疗后10 d复查咬合关系良好、面部对称，影像学显示骨折对位对线良好，小型接骨板与螺钉位置良好。

　　3 讨论

　　下颌骨是口腔颌面部最易发生骨折的骨骼。目前认为下颌骨骨折的治愈标准是恢复颌骨功能、重建骨折前的咬合关系、保持颜面对称。其治疗必须符合骨折治疗的一般原则，即骨折的解剖复位;功能性稳定固定;无创外科，保存血运;早期无痛性功能运动。

　　颌间固定和坚固内固定是治疗下颌骨骨折最常用的两种方法。但传统的颌间固定技术，存在难以保持口腔卫生、不能保证患者的营养和治疗效果不肯定等问题，并且可以引起颌骨的废用性骨炎、肌肉的萎缩、颞下颌关节的粘连等病理改变[2]。而坚固内固定技术经口内切口不遗留面部瘢痕、不会损伤神经与牙根;在直视下手术可以使骨折段更为准确和稳定的复位;术后早期即可张口功能锻炼有利于康复;能够避免颌间固定带来的的生活和工作的不便;并且骨折的愈合比颌间固定快[3]。因而坚固内固定技术应用逐渐增多。

　　坚固内固定技术包括拉力螺钉固定、加压板固定、小型接骨板固定、通用板和重建板固定以及近年来逐渐兴起的可吸收接骨板固定。其中以小型接骨板坚固内固定技术应用最为广泛，并且较颌间固定具有其独到的优越性。小型接骨板的厚度为08～10 mm，板孔直径15～20 mm，形状最常用的有直形、左右L形、弧形等。故小型接骨板坚固内固定是单层骨皮质固定，是相对的坚固内固定。小型接骨板几乎适用于所有类型的骨折，分为适用于上颌和下颌者两种类型。应用含有少量其它元素的钛合金制成的小型接骨板(即小型钛板)具有良好的生物相容性和耐腐蚀性，在机体内不会发生排斥反应，具有良好的化学稳定性，在体内可以长期存留不必取出，是临床最常用的内固定材料。我们的临床应用证实其良好的生物相容性。

　　小型接骨板坚固内固定治疗下颌骨骨折应遵循一定的原则[1，4，5]。Champy通过试验研究认为，成年人的最大咬合力从切牙区、尖牙区、前磨牙区、磨牙区逐渐增大。当承受咬合负载时，下颌体内主要产生弯曲的力矩，并由前向后逐渐增大。尖牙前下颌骨内有扭矩产生，由后向前逐渐增大;尖牙后下颌骨内一般无扭矩产生。进一步的试验研究发现当下颌骨一端固定，一端承受负荷时，上缘呈现张应力，下缘呈现压应力。如果固定端和负荷端骨折，应用小型接骨板固定下缘则张应力线由固定端上缘经固位螺钉、小型接骨板、固位螺钉到负荷端上缘;如果沿上缘固定，应力线走行与完整下颌骨相似。由此提出了下颌骨骨折理想的固定路线，即颏孔前区骨折，根尖下及下颌下缘处各水平固定一接骨板;颏孔后的体部在根尖和下颌管间水平固定一接骨板;下颌角区沿外斜线尽可能高位单板固定[1，4]。

　　在临床应用时，我们将颌间技术与坚固内固定技术相结合。术前通过分段牙弓夹板结扎、颌间弹性牵引，使移位的骨段逐渐复位;术中骨段显露、复位以后，应用细钢丝颌间结扎以保持良好的牙合关系和骨段的良好位置，在此基础上应用小型接骨板完成坚固内固定;术后根椐患者的情况决定是否继续颌间弹性牵引。该治疗方法符合骨折治疗局部稳定固定和早期整体功能活动相结合的原则，结果证明该方法临床效果良好。

　　感染、神经与牙齿损伤、错牙合和牙合干扰以及骨组织的愈合异常等是坚固内固定术后常见的并发症。为防止这些问题的发生，手术除遵循骨折固定的一般原则外，还必须注意手术切口的设计、创面的关闭、骨折线上牙齿的处理和神经的保护等。手术切口应位于下颌前庭沟粘膜上，距离附着龈至少5mm，保证缝合时切口两侧有足够的可移动的软组织，以防止缝合困难和创口裂开。缝合时必须注意舌侧粘骨膜有无撕裂，必须全部关闭创口，以防止骨面裸露。对于骨折线上的牙齿，如果牙齿松动明显或者可能引起创面感染，则应拔除。对于邻近颏孔的骨折，术中需仔细游离颏血管神经束并保护之，以免损伤。

　　小型接骨板坚固内固定技术几乎适用于所有类型的骨折。但小型接骨板由于其强度不够，固定后稳定性不足，抗扭力强度差，对于一些多发性、粉碎性骨折或伴有骨缺损的病例应用应该慎重，以免造成术后骨不连接以及感染等。我们在临床应用中将颌间固定与小型接骨板坚固内固定技术相结合治疗下颌骨骨折，实现小型接骨板的单皮质螺钉的稳定固定与术后尽可能早期的功能运动，取得了满意的治疗效果。

　　参 考 文 献

　　1.　Champy M,Lodde JP.Mandibular synthesis.Placement of the synthesis as a function of mandibular stress[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac.1976,77(8):971

　　2.　张益，孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版社，2003.166167

　　3.　Villarreal PM,Junquera LM,Martinez A,et al.Study of mandibular fracture repair using quantitative radiodensitometry:a comparison between maxillomandibular and rigid internal fixation[J].J Oral Maxillofac Surg.2000,58(7):776

　　4.　Champy M,Lodde JP,Jaeger JH,et al.Mandibular osteosynthesis according to the Michelet technic. I.Biomechanical bases[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,1976,77(3):569

　　5.　Champy M,Lodde JP,Jaeger JH,et al. Biomechanical basis of mandibular osteosynthesis according to the F.X.Michelet method[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,1976,77(1):248

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