颞下颌关节镜手术的诊治现状

　　作者：许海凤(综述)，李蜀光(审校) 作者单位：广东医学院，广东湛江 524023

　　【关键词】 颞下颌关节镜;综述文献

　　日本学者大西正俊[1]于1975年首先报道了关节镜在人类颞下颌关节中的应用。我国华西医科大学姚恒瑞于1981年将颞下颌关节镜引进国内。随后的20多年来，国内外学者运用关节镜对颞下颌关节病的诊断和治疗作了大量的动物实验与临床研究。本文就颞下颌关节镜的应用现状作一综述。

　　1 颞下颌关节镜的检查与诊断应用

　　通过颞下颌关节镜可直接观察颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)内各组织结构，创伤小且能直接取材进行病理检查，能及时发现一些细微的病理征象，从而提高临床诊治水平，弥补了临床及放射等常规检查只能间接了解病变过程的不足。Ohnishi[1]首次应用Watanabe关节镜及当时发展起来的光导纤维光源进行颞下颌关节检查并描述了关节上腔关节结构的正常形态和特征、关节创伤性病理变化及关节内纤维化等。Larbeim等[2]结合关节镜和磁共振成像结果，报道了35例以前可能被漏诊的盘后移病例，指出TMD除常见的可复或不可复性盘前移外，还有盘后移现象存在。AbdUlSalam等[3] 对30例急性颈部扭伤后有难治性TMJ综合症患者行关节镜检查发现一系列病理征象，如软骨软化、中重度滑膜炎、囊内粘连等。Yura等[4]对6例TMJ闭锁病例关节镜检查发现关节上腔粘连，在关节冲洗前后分别作关节镜检查，发现关节腔足够流体压下关节穿刺术对关节囊上腔粘连所致关节闭锁有效。诊断性颞下颌关节镜技术能发现常规检查不易发现的病变，适应证广，包括：(1)无法解释的持续耳前区及(或)颞下颌关节痛;(2)存在关节活动过度(或受限)、关节疼痛、其他令人厌烦(或损害性)弹响的患者，为进一步确定外科治疗而需加强或确定诊断;(3)局部肿瘤侵入关节;(4)系统性关节炎或关节病累及颞下颌关节。该检查无特殊禁忌证，但在有关节区感染、畸形、出血性疾患、严重的颈锥疾病等情况时，不宜进行关节镜检查。

　　2 颞下颌关节镜的治疗应用

　　20世纪80年代中期，治疗性颞下颌关节镜已进入临床广泛应用。20多年的经验证明，颞下颌关节镜外科是一条治疗颞下颌关节病的行之有效的途径，可广泛应用于关节盘移位、关节盘穿孔、囊内粘连、关节炎症、骨关节病、半脱位和复发性脱位、滑膜软骨瘤病等疾病的治疗上。目前关节镜下可进行关节囊内外手术，关节囊内手术有：粘连松解和灌洗术、盘前松解+盘后区凝灼术、关节盘牵引缝合术(或称盘复位定术)、囊内清扫修整术、盘后区滑膜下硬化疗法、滑膜凝灼术、钻孔术、关节结节和(或)髁突部分切除术、关节盘切除术、滑膜切除术、射频消融(气化)术、关节韧带紧缩术等;关节囊外手术术式有：髁突骨折复位固定、全关节重建(如肋骨移植)。据不同的疾病选择不同的术式或联合术式，以下是几种较常用的术式。

　　2.1 粘连松解灌洗术(lysis and lavage)

　　为目前解除关节疼痛性运动受限最常用的手术方法。关节镜直视下通过刀、剪、探针等进行关节腔内的各种纤维性粘连、纤维条索等的锐性或钝性分离，并通过流入/流出装置，进行冲洗引流，冲出剥离的纤维物,增加关节的滑动运动，以改善髁状突的活动度。此法也可用于外伤造成的关节腔内出血，在直视下捣碎血凝块，清除积血，冲洗引流，并注入有关药物，减轻关节内损伤。本方法对各种原因引起的张口受限和锁结有一定的疗效。Dimitroulis[5]对56例(60侧)慢性TMJ闭锁行本术式检查和治疗的患者做调查，发现关节内76%纤维化、54%滑膜炎;治疗结果疼痛度平均减少66%，总有效率达84%(47/56)。Smolka等[6]对23位(26侧)颞下颌关节紊乱病例进行粘连松解灌洗术，发现对各个阶段的治疗都有肯定效果。该术式操作相对简单却能取得其它术式相同效果而具有其优越性。

　　2.2 盘前份松解+盘后区凝灼术(anterior release, posterior cauterization of disc)

　　此术式是在前盘术式的基础上增加关节盘活动度的一个极为重要的手术。可用剪刀、有90度角的电凝刀尖或激光刀在关节盘前面做松弛切口，切口部位必须在关节盘本体部的前方，并必须在关节镜清楚的监视下进行。可切开一些翼外肌上头的肌纤维，以达到关节盘恢复满意的活动度。Kaneyama等[7]对129例(152侧)TMD患者，施行经YAG激光或电凝行关节囊前外侧松解术，术后张口度由平均31mm变为平均43mm,105侧关节痛消失，总有效率达95.6%。

　　2.3 关节盘牵引缝合术(anterior release, posterior cauterization with sutures of disc)

　　适用于可复性(或不可复性)关节盘前移、慢性髁突运动过度等病例。先平行于盘前缘切除部分关节囊，切除深度不超过5mm，使盘前带能运动自如，配合手法复位，用钝直探针沿着关节盘的外形轮廓推关节盘向后内侧，同时维持髁状突于前、外侧位置，并保持关节盘于回复位置;通过特殊制作的空心针管穿过关节盘到达上腔，穿入缝线，于上腔将缝线拉于皮外，使关节盘处于回复位置，打结固定。本法治疗效果明显，杨驰等[8]对31侧颞下颌关节盘移位经关节镜确定移位的方向及程度，在关节盘复位操作及盘后区硬化疗法的基础上，采用后向和(或)侧向缝合牵引固定技术，术后即刻用关节镜评判盘复位情况，随访26个月后，发现总疗效为74.2%、可复性盘移位疗效为93.3%(14/15)。

　　2.4 囊内清扫修整术(debridement)

　　指用电动或手动切削器械(目前较常用的是电动刨刀)清除关节软骨表面的松解纤维、游离体、关节囊内粘连及假壁，扩大关节前后隐窝，进行关节面磨平成形、关节结节切削修正、切除骨赘以及骨关节病的清扫等。值得注意的是，关节囊内清扫修整术所用的器械均很锐利，必须在关节镜的良好监视下进行手术。用电动刨刀时，须据不同需要调整刨刀转速，以确保手术顺利安全进行。此外，电动刨刀不得用于滑膜炎时的滑膜切除，因其可以引起较多的出血。本术式一般需作双套管穿刺后方能进行，因为在满意的切割完成后，如有必要，关节镜和电动切割器可互换到对方的套管中，在关节的另一端进行同样的切割过程[9]。Carmalt等[10]对一头患有右侧TMJ脓毒症的母马行关节镜下囊内清扫修整术及灌洗术，同时行关节内消炎用药及抗感染用药后，脓毒症消退，术后8个月该关节无变性及强直等术后可能并发症状发生。

　　2.5 盘后硬化疗法(posterior sclerotherapyor sclerosis of disc)

　　用5%鱼肝油酸钠经关节镜导向，注射于盘后区或上腔后壁滑膜下，可造成关节盘后附着组织的纤维化并被拉紧，从而可限制关节运动，防止半脱位，也可减轻关节腔内组织损伤[11]。该法不会造成滑膜表面的灼伤而影响滑液分泌，且材料易于获得。为了弥补瘢痕化需一定时间后方能形成的缺陷，Yang等[12]对30例患者的34侧复发性脱位关节进行了关节镜手术(关节盘后区硬化疗法和关节盘缝合牵引固定术)，并进行随访观察，发现远期疗效的有效率为95%(21/22)，治愈率为82%(18/22)。

　　2.6 滑膜凝灼术(synovial cauterization)

　　指在充血或有原纤维增生的滑膜上利用YAG激光或双头烧灼电探头烧灼感染的滑膜及切除多余的组织块。此法可用于盘前移病例盘后纤维的烧灼，使盘后区瘢痕化，防止前移复发[7,9]。Mazzonetto等[13]研究发现利用YAG激光对关节盘穿孔行关节镜下椎间盘切除术治疗有效，且术后关节痛和活动度均有改善。

　　3 并发症及防治

　　颞下颌关节镜手术可能发生的并发症如下：(1)血管损伤;(2)面神经分支损伤;(3)外耳道及中耳损伤;(4)关节囊内侧穿通;(5)关节窝顶穿通;(6)由于灌注液的过度外渗而致关节周围组织肿胀;(7)术后感染;(8)牙关紧闭;(9)术后关节腔内复发性粘连;(10)手术器械折断;(11)在应用电灼术或激光术时，可能会发生电外科和激光外科所可能引起的相关并发症。McCain 等[9]对3146名患者(4831侧)的关节镜手术进行回顾后发现术后并发症发生率为4.4%,包括耳源性、神经源性、感染、出血、关节镜器械折断等。MartinGranizo等[14]在关节镜下成功治疗了动脉栓塞后耳前动静脉漏。冼淡等[15]统计了96例全用关节镜手术(松解加灌洗术)治疗关节盘不可复性前移位患者的资料，发现有49例出现不同程度的并发症，其中以术后疼痛、咬合无力和暂时性面瘫所占比例较大。杨驰等[16]对关节的解剖结构与临床并发症的关系进行了探讨，得出了以下防治措施：(1)定点要准确;(2)穿刺角度要准确;(3)勿施暴力;(4)穿刺深度要精确;(5)进入关节上腔后应立即更换套针为钝填塞器。

　　4 小结

　　经多年的临床应用，颞下颌关节镜已形成了一套完整的系统。关节镜手术充分体现了微创外科特点，即切口小、对周围组织损伤小、手术时间短、出血少、瘢痕隐蔽、并发症少，且又可在局麻下实施，较易于为患者接受。它对非手术治疗无效的关节病有肯定的疗效[17]。它对一些较严重病变：如关节盘穿孔、软骨软化、纤维强直等，也取得了良好疗效，疗效长期稳定[3,5,13,18]，并在一定程度上取代了传统的开放性关节手术。但颞下颌关节镜技术也有一定的局限性：有严格的手术指征，部分手术尚处于尸体及动物试验阶段[1921];技术性要求很高，在能进行相应的开放性手术的基础上，还须经特别的内镜技能训练后，才能将其用于临床;对于TMJ疾患，关节镜手术只是系统治疗的一部分，尚需配合其他治疗才能巩固疗效。关节下腔体积狭小，操作不便，因此目前开展的颞下颌关节镜手术多为关节上腔手术，但也有不少学者在探讨应用超细关节镜行下腔手术的可能性。粘连松解器的改进、在尸体上开展关节镜与超声波的联合应用试验，都说明关节镜的应用有更广阔的领域。

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