老年急性冠脉综合征患者临床特点分析

　　作者：李健,邓兵,刘爱莉,郑黎强　　作者单位：同济大学附属同济医院心内科，上海 200065

　　【摘要】目的观察老年急性冠脉综合征(ACS)患者易患因素、心脏结构功能特点和犯罪血管与年龄的相关性。方法 选择我院住院ACS患者234例及对照组53例，按照患者年龄分为老年组和中青年组，比较各组间血脂谱、血糖代谢、血BNP水平及其心脏结构、功能的指标;分析年龄和犯罪血管间的相关性。结果 60岁以上ACS老年患者HDLC水平高于青年组(P<0.05)，而TG水平却低于青年组(P<0.01)。年龄组间血糖水平及胰岛素抵抗(IR)情况无差异。老年组ACS患者血B型尿钠肽(BNP)水平显著高于对照组(P<0.01);与中青年组相比也有明显差异(P<0.05)。与对照组相比，老年组ACS患者高敏C反应蛋白(HsCRP)显著增高(P<0.05)。与对照组相比，左回旋支(LCX)病变组和三支病变组患者年龄均明显增高(均P<0.01)。与三支病变组及LCX组比较，左前降支(LAD)组和右冠脉(RCA)组患者年龄均明显较轻，而LAD组和RCA组之间患者年龄则未见差异。结论 老年ACS患者冠脉血流缓慢、代谢率低，HDLC、BNP水平高于青年患者;多以三支病变及LCX慢性狭窄导致闭塞。

　　【关键词】 衰老,急性冠脉综合征,血脂代谢,心钠素;血管成形术

　　急性冠状动脉综合征(ACS)是动脉粥样硬化(AS)导致器官病变的最严重、最危急的表现。老年男性和绝经后女性是ACS的高发人群。本文收集了234例ACS住院患者及53例正常对照，按照患者年龄分为老年组和中青年组，比较各组间血脂谱、血糖代谢、血B型尿钠肽(BNP)水平及其心脏结构、功能指标的差异，旨在研究老年ACS患者高危因素、心脏结构、功能特点，以及犯罪血管与年龄的相关性。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 入选2005年1月～2006年12月我科ACS住院患者234例，男200例，女34例，年龄47～76(平均61.69±12.51)岁。梗死部位：前壁、侧壁89例(38.0%)，下壁34例(14.5%)，下壁+后壁25例(10.7%)，下壁+右室 19例(8.1%)，下壁+前侧壁5例(2.1%)，非ST段抬高型ACS者62例(26.5%)。同时选择对照组53例，男38例，女15例，年龄35～70(平均55.83±13.05)岁。

　　1.1.1 ACS组患者的选择 ①持续胸闷痛超过20 min;心电图有相应导联STT动态变化;心肌损伤标志物(肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶)高于正常，以上三者有二个或二个以上同时存在者，继之行冠脉造影检查。②经冠状动脉造影检查证实冠脉左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脉(RCA)中至少有一支内径狭窄≥70%，或可见血栓影，其中LAD病变者89例，LCX病变者33例，RCA病变者68例，三支病变者44例。③病变血管的TIMI血流≤2级。对有条件的患者均行经皮冠脉干预术治疗。

　　1.1.2 对照组受试者的选择 因胸部不适入院。经心电图、活动平板、血生化、心超等检查排除ACS，或上述检查不能确诊，经冠状动脉造影检查为阴性的患者，且肝肾功能正常，排除血液病。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 体重指数(BMI) 受试者入院时测量其身高、体重和腰围，计算BMI。

　　1.2.2 血生化指标测定 受试者从未服用过调脂药物，空腹12 h后于清晨静卧状态下取肘静脉血8 ml。其中3 ml静脉血分离血清，利用德国ADVIA1650型全自动生化仪(试剂盒由德国COLAB公司提供)检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)，同时检测空腹血糖。2 ml静脉血分离血清，用化学发光免疫分析仪(德国ASC：180型)以化学发光法测定血清胰岛素(试剂盒由德国拜耳公司提供)。采用李光伟〔1〕提出的胰岛素敏感指数(ISI)作为衡量胰岛素抵抗(IR)的指标：ISI=1/(空腹血糖×空腹胰岛素)。1 ml静脉血置枸橼酸钠抗凝管，充分摇匀后静置，用美国BIOSITE技术公司提供的Triage分析仪及试剂盒测定患者BNP。2 ml静脉血分离血清，用免疫比浊法测定患者高敏C反应蛋白(hsCRT)(试剂盒由德国德灵BNP公司提供);用放射免疫法测定患者白介素6(IL6)。

　　1.2.3 心脏超声检查 术后1 w内或入院1 w内进行心脏超声检查。包括二维心超、M型心超、组织多普勒检查。重点观察静息状态下室壁运动有无节段异常、心脏重构情况——测定室间隔(IVS)及左室游离壁厚度、左室舒张末径，心脏收缩功能——左室射血分数(LVEF)，心内反流及分流情况。

　　1.3 统计学分析 采用SPSS12软件，数据以x±s表示，BNP取自然对数后符合正态分布，正态分布资料采用成组t检验，多组间各指标比较采用方差分析。

　　2 结果

　　2.1 老年ACS患者的血脂谱特点 对照组血脂谱指标均处于正常范围内。老年组与中青年组TC及LDLC水平均明显高于对照组(P<0.05，P<0.01)，但两组间无显著差异。老年组HDLC水平高于青年组而TG水平却低于青年组(P<0.05，P<0.01)。老年组血脂蛋白(a)明显高于对照组(P<0.05)，但与中青年组无显著差异(P>0.05)。见表1。

　　表1 老年ACS患者的血脂谱特点(略)

　　与中青年组比较：1)P<0.05,2)P<0.01;与对照组比较：3)P<0.05,4)P<0.01

　　2.2 老年ACS患者的糖代谢及其他临床特征 老年组及中青年组ACS患者血糖水平均显著高于对照组(P<0.01)，而ISI均低于对照组(P<0.05)，但两组间上述指标无显著差异，老年组BMI低于中青年组(P<0.05)。见表2。

　　表2 老年ACS患者的糖代谢及其他临床特征(略)

　　与中青年组比较：1)P<0.05;与对照组比较：2)P<0.05,3)P<0.01

　　表3 老年ACS患者的心脏形态、结构、和功能(略)

　　与中青年组比较：1)P<0.05;与对照组比较：2)P<0.05,3)P<0.01

　　2.3 老年ACS患者的心脏形态、结构和功能 老年组ACS患者其血BNP水平显著高于对照组和中青年组(P<0.01，P<0.05)。老年组患者LVEF较对照组明显减低(P<0.05)，与中青年组无显著差异。与对照组比较，老年患者IVS及左室后壁(LVPW)有显著增厚(P<0.01，P<0.05)，左室舒张末期内径(LVEDd)变化不明显;而HsCRP则显著增高(P<0.05)，见表3。

　　2.4 不同犯罪血管间ACS患者的年龄差异 与对照组〔(55.83±13.05)岁〕相比，LCX病变组〔(64.30±13.38)岁〕和三支病变组〔(70.88±10.11)岁〕患者年龄均明显增高(P<0.01)。与三支病变组比较，LAD组〔(59.42±10.83)岁〕和RCA组〔(58.67±11.57)岁〕患者年龄均明显较轻(P<0.01)。与LCX组比较，LAD组和RCA组患者年龄也有所减轻(P<0.05)。LAD组和RCA组之间患者年龄则未见差异。

　　3 讨论

　　3.1 老年ACS患者高危因素特点分析 本研究显示老年ACS患者的TC、LDLC、血糖水平及IR情况均显著高于对照组，与中青年患者却无差异。

　　Lemienx等〔2〕人研究发现由于脂质转运和脂解过程中对血浆TG的依赖性，TG水平成为影响高HDLC含量的重要因素。在脂蛋白的正常代谢过程中，TG从LDL中转移至HDL中，而TC则由相反方向转移。血浆TG含量越高，这种脂质转运越快，结果富含TG的LDL通过代谢降解成为颗粒较小的载脂蛋白E的残粒，他们可被巨噬细胞摄取进入动脉壁，沉着于粥样斑块内，导致AS的发生。同时，HDL中的TG增致一定浓度，被肝脂酶水解，颗粒变小，密度增加，从血浆清除较快，导致HDL水平下降，可使冠心病发病率增加〔3〕。HDLC水平与TG呈负相关，而与ACS患者的临床预后呈正相关。本研究发现老年组HDLL水平高于中青年组而TG却低于青年组。可能的解释是老年人代谢率低，TC的逆转运生化反应的某个限速酶活性减低，速度减慢。

　　3.2 老年ACS患者心脏结构和功能 老年ACS患者后期心肌重构及心功能衰退情况较年轻患者严重。本研究已在LVEF、IVS及左室后壁等方面再次证实了这点。研究证实心衰时左心室的牵张和心室壁张力的增加对BNP的合成和分泌起主要调节作用〔4〕，缺血是BNP释放的重要刺激因素〔5〕。本研究结果显示,对照组BNP的水平，处于Maisel〔6〕等报道的正常水平(80 ng/L)范围;老年ACS患者其BNP水平显著高于对照组，而与中青年ACS患者比较也有显著差异，说明较中青年ACS患者，老年患者在ACS后即便及时开通了犯罪血管，但其坏死区周围的心肌缺血、心室壁张力的增加、以及心肌重构仍很难在短期内及时缓解，其原因考虑老年人血管本身狭窄、血流缓慢、心肌氧供减慢所致，而血BNP不失为判断患者心肌缺血、重构情况、评价心功能的有效指标。

　　3.3 老年患者ACS的发病机制 本研究发现：LAD组和RCA组患者年龄均明显较轻;而LCX病变组和三支病变组患者年龄均明显增高。结合冠状动脉的解剖位置及血流剪切力的不同可以发现〔7〕:中青年ACS患者多为突发冠脉闭塞，闭塞的部位原先多无基础病变，多发生在血管走行、弯曲度大的LAD支组和RCA组，病理基础则考虑为不稳定斑块突然破裂所致。而老年患者ACS多发生在本已存在病变甚至严重病变的冠脉血管，丰富的侧支循环已形成，心脏冠脉急性事件只不过是疾病过程长期积累的结果。综上所述，老年ACS患者发病后行急诊冠脉干预的紧迫性似乎不如青年患者为甚。更重要的是应做好冠心病的二级预防。

　　【参考文献】

　　1 李光伟. 胰岛素敏感性评估及其在临床研究中的应用〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2000;16(3)：198200.

　　2 Lemieux I，Pascot A，Dumont M,et al.Is the high triglyceridelow HDL cholesterol atherogenic dyslipidemia a small dense LDL or HDL phenotype〔J〕? Atherosclerosis，2000;151(1):98102.

　　3 Morrow DA,Rifai N，Antman EM,et al.Creactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in combination with troponin T in acute coronary syndrome：a TIMI 11A substudy〔J〕.J Am Coll Cardiol,1998;31(7):14605.

　　4 Dao Q，Krishnaswamy P,Kazanegra R,et al.Utility of Btype natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgentcare setting〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001;37(2):37985.

　　5 Asada J，Tsuji H，Iwasaka T,et al.Usefulness of plasma brain natriuretic peptide levels in predicting dobutamineinduced myocardial ischemia〔J〕. Am J Cardiol，2004;93(6):7024.

　　6 Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowak RM,et al.Rapid measurement of Btype natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure〔J〕.N Engl J Med，2002;347(1):1617.

　　7 Romano M，Buffoli F,Lettieri C,et al.No reflow in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction at high risk：incidence and predictive factors〔J〕.Minerva Cardioangiol,2005;53(1):714