根管治疗失败326例分析

　　作者：高金辉 作者单位：(北京市顺义区医院 口腔科， 北京 101300)

　　【摘要】 目的： 探讨根管治疗失败的原因。方法： 对326例根管治疗失败病例进行回顾性分析。结果： 326例患牙中, 欠充90例(24.46%),冠渗漏89例(19.29%),超充17例(4.62%),牙周牙髓联合病29例(7.88%),遗漏根管72例(19.57%),牙折71例(19.29%),42例患牙同时出现上述1～3种情况。结论： 根管治疗失败的主要原因是技术操作原因造成根管内的再次感染，并与牙齿本身的病变及解剖结构有关。

　　【关键词】 根管疗法; 治疗失败; 感染

　　根管治疗术，是目前根尖周病及各类牙髓病较好的治疗方法[1]，在临床广泛应用，治疗水平不断提高，但治疗失败的病例仍不少见。自2000年3月～2010年3月确诊根管治疗失败的患牙326例，总结分析如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共298例，共计326颗患牙，男171例，女127例;年龄18～71岁，平均48.8岁，其中前牙84颗，前磨牙81颗，磨牙161颗。术后复诊时间3周～2.5年。

　　1.2 病例纳入标准[2,3]

　　(1)病史和术前X线片显示患牙曾进行过根管治疗;(2)患牙有冷热刺激痛或自发痛、肿胀、咬牙合痛等自觉症状;(3)临床检查有叩痛，窦道未消失或出现窦道，X线片显示患牙根尖周出现新的骨质破坏区，原有根尖暗影在2年内未愈合或暗影扩大;(4)无明显临床症状，但X线片显示原治疗不完善、根尖周骨质破坏区2年内未愈合的患牙;(5)充填物松动、脱落或继发龋导致牙体缺损及根管暴露超过1个月的患牙;(6)根尖周无骨质破坏，但根充存在明显缺陷且需冠修复的患牙。出现(1)及(2)～(6)中任何一项即视为原治疗失败。

　　1.3 根管充填质量的评价标准[4]

　　(1)适充：根充材料距根尖小于或等于2 mm，根管封闭严密;(2)欠充：根充材料距根尖大于2 mm或根管封闭不严密;(3)超充：根充材料超出根尖。

　　2 结果

　　失败原因及患牙分布，见表1表1 失败原因及患牙分布(略)

　　3 讨论

　　近20年来，随着根管治疗技术、器械、材料及药物的不断改进和提高，其治疗的适应症和患牙的保存范围也在不断扩大[5]，治疗核心是去除感染，杜绝再感染。根管治疗是通过机械和化学的方法彻底消除根管系统内的感染或坏死的牙髓组织，并严密充填和封闭根管系统，从而防止根尖周病的发生，促进根尖周病变的愈合，治疗成功率为53%～95%[6]。对根管治疗失败的发生率为5%～47%，各家报道不一，差异较大。存在差异性的原因有患牙本身的解剖变异，医疗条件不同，医生临床经验不足等，各种因素造成的根管内或根尖周微生物的再次感染。在本组病例中欠充(24.46%)、冠渗漏(24.18%)、牙根遗漏(19.57%)、牙折(19.29%)、牙周牙髓联合病(7.88%)及超充(4.62%)为根管治疗失败的常见原因，其中欠充、冠渗漏、牙根遗漏为主要原因。

　　3.1 根管充填不完善

　　根管充填质量是影响根管治疗疗效的重要因素，根管充填良好的患牙不易发生根尖周病变[7]。根管充填不严密可导致根管系统的再感染，而良好的根管预备又是其前提[8]。在根管清理和成形中，只有彻底清除根管内感染源，使根管系统形成冠方最大、根尖处最小的连续锥状形态，才有利于根管充填。但在治疗过程中，常因所在牙位、张口度限制、根管系统复杂、侧支根管较多等因素，极易发生欠充和超充，本组病例中欠充占24.46%，超充4.62%。欠充的根管多因根管形态不佳，未能形成冠方最大、根端最小的连续锥度，使得根管无法进行严密的充填，从而易残留细菌等感染物质，造成根管系统的持续或继发感染，导致治疗失败。超充时它可以将坏死牙髓、细菌等感染物质推出根尖孔，引起根尖周炎症。另外，充填材料对根尖周围组织是一种异物，会导致正常组织炎症反应，进而导致治疗失败[9]。为避免欠充和超充，在根管预备和充填时必须拍摄患牙定位片，准确测量根管长度，对于细小弯曲根管，要选择合适的根管器械、采用适合的根管预备和充填方法，提高根管充填的严密性。充填后及时摄X线片检查，若充填不足应立即拆除后重作治疗。

　　3.2 冠渗漏

　　有研究表明，不完善的冠向封闭是导致根管治疗失败的主要原因，其影响甚至比不完善的根尖封闭更为严重。修复后的牙冠应达到良好的冠封闭，能阻止微生物及其毒素通过冠部屏障进入根管系统再感染根管。本组冠渗漏所致治疗失败病例89例，占24.18%。临床上表现为充填物脱落、缺损、颈部不密合、牙体组织折断、继发龋等。这种结果除与牙体修复不彻底和操作不规范有关外，还可能与充填材料的选择或充填材料自身性能缺陷、牙体预备过程中形成脏污层的去留以及咬牙合力和充填压力等因素有关。不良充填或修复最终将造成充填根管暴露于口腔环境中，唾液溶解根充糊剂，通过糊剂与根管壁或牙胶尖之间渗入根管系统，病原菌再次定植于根管系统内。目前，冠向渗漏已经受到越来越多重视，Swanson[10]等进行的体外研究首次证明，根管充填后，牙冠部暴露于人工唾液后快速的冠渗漏，因此，根充后的患牙应尽早行永久性冠修复，对一旦冠修复缺损所致充填根管暴露在唾液环境中超过十余天时，即应考虑重行根管治疗术。

　　3.3 根管遗漏

　　本组病例遗漏根管占19.57%。根管遗漏多发生于复杂根管，或是由于有些牙根管数出现变异，超出正常根管数量，操作者对根管解剖形态不熟悉也可导致根管遗漏，多见于前磨牙和磨牙。残留根管未作处理容易引起残髓炎，从而导致根管系统的再次感染。因此在根管预备时应注意充分暴露髓室底，并利用X线偏移投照的方法来显示和判断有无根管遗漏。此外，熟悉髓腔根管解剖形态，观察根管口的位置变化也有助于发现遗漏的根管。

　　3.4 牙周牙髓联合病

　　本组牙周牙髓联合病例共29例，占7.88%。常见于诊治牙髓病时，忽略了对牙周病的检查治疗，致使贻误牙周病的早期治疗;加之牙周炎早期没有引起患者注意和重视，直到出现深牙周袋，深牙周袋引起根尖周组织再感染，症状明显加重才就诊。牙周牙髓联合病是临床上常见病，根管内的灭菌药物无法杀死根管外的微生物，完善充填的经治根管可因根尖周或牙周病原菌再度感染而导致治疗失败。在根管治疗时，积极的牙周基础治疗和调合处理可以提高根管治疗的成功率。

　　3.5 牙折

　　根管治疗后因无髓牙牙本质脆，在牙体预备时牙体组织去除过多，牙冠及牙根结构被削弱或者未降低过高过陡的牙尖则易导致牙折，牙折在本组病例中占19.29%。预防牙折除用冠修复外，降低咬牙合也极为重要。

　　根管治疗失败主要和根管充填欠佳、冠渗漏、遗留根管及牙周牙髓病有关，根管预备不彻底、根管充填不完善及牙冠充填材料松动或脱落，造成根管系统再感染或持续感染是根管治疗失败的主要原因。因此，严格仔细的技术操作，不断提高根管充填的准确程度、彻底清除根管内感染物、阻断感染源及防止再感染是预防和治疗该病的关键。根管治疗后的牙齿必须常规X线检查，必要时进行适当调和，适时、完好的全冠保护，可使治疗后的无髓牙避免牙折，从而大大降低根管治疗的失败率。

　　【参考文献】

　　[1]王晓仪. 现代根管治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001： 80-81.

　　[2]Ruddle C J.Nonsurgical endodontic retreatment[M].8th ed.St Louis Mosby, 2000 : 875-929.

　　[3]四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科. 根管治疗技术规范与疗效评价标准[J].华西口腔医学杂志，2004(3):379-380.

　　[4]Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, et al. Radiogratphic Evaluation of the prevalence and technical quality of Root canal treatment in a french subpopulation[J]. Int Endod J, 2002(3):229-238.

　　[5]王朝红，张雯.根管治疗失败的临床分析[J].社区医学杂志，2007(11)：36-37.

　　[6]王晓仪.现代根管治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：87-93.

　　[7]Lupi egurier L, Bertrand M F, Mulller Bolla M, et al. Periapical status prevalence and quality of endodontic teatment in an ault french population[J]. Int Endodo J, 2002(35):690-697.

　　[8]程越，沈雅，彭彬.3 172个根管充填质量的临床评价[J].中华口腔医学杂志，2004(6)：455.

　　[9]张鸿.根管治疗失败的原因分析[J].口腔医学，2009(29)：106-107.

　　[10]Swanson K, Madison S.An evaluation of coronal microleakage inendodontically treated teeth part I Time periods [J].J Endod , 1987, 13(2) :56-59-227.