治疗年轻恒上前牙外伤性冠折的临床分析
发表时间：2010-06-18 浏览次数：520次
作者：黄慧玲 作者单位：河北省宣化钢铁公司职工医院口腔科,河北 宣化 075100
【关键词】 牙损伤 牙修复 牙折断 牙冠
随着户外活动方式的剧增，学龄儿童的意外伤也越来越多，在口腔导致上前牙的折断，露髓的患儿增多，尤其7～10岁，此时期牙根尚未发育成熟，对年轻恒前牙外伤的治疗不同于成人。我科在2003～2005年共收治46例57颗上前牙冠折的病人。分别采用调磨、直接修复、护髓、活髓切断术及根尖诱导成形术后，收到满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性32例，41颗;女性14例，16颗，共46例57颗。其中上中切牙46颗，侧切牙11颗。年龄7～11岁。冠折Ⅰ型：单纯釉质折断，9颗;冠折Ⅱ型：釉质折断暴露牙本质，17颗;冠折Ⅲ型：冠折露髓，31颗。
1.2 治疗方法及疗效
1.2.1 治疗方法 治疗前拍X光牙片，以了解牙髓情况 。冠折Ⅰ型：一般无自觉症状，边缘较锐给予调磨，涂氟保护漆。釉质缺失影响牙形态的，直接光固化树脂修复。冠折Ⅱ型：护髓治疗和活髓切断术，护髓治疗用间接盖髓术。如果固位差的及缺损广泛的用活髓切断术。
活髓切断术是去除冠髓保留根髓的方法。在局麻下将冠部牙髓组织切断和去除，保留根部活牙髓。常规局麻下铺巾，用生理盐水清洗牙齿折断面，用高速涡轮手机揭髓顶，注意冷却;用无菌慢速手机大球钻或尖锐的大挖匙去除冠髓，去净后用生理盐水充分冲洗，去除所有的牙本质碎屑及牙髓残片，用沾有肾上腺素的盐水棉球止血。放置盖髓剂(氢氧化钙制剂)氧化锌，水门汀双层垫底、过渡性修复(树脂填充)。如冠缺损较大者可先不恢复牙冠形态，待14岁以后做永久性修复。
Ⅲ型冠折：露髓孔≤1mm，时间<24h，可以用部分活髓切断术;露髓孔>1mm，时间24～72h，用颈部活髓切断术。
术前术后
图1 手术前后牙髓情况如露髓时间过长，有牙髓炎症甚至牙髓坏死，用根尖诱导成形术。
根尖诱导成形术：是指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。临床上常规开髓、抽根髓及坏残牙髓组织，用3%双氧水、生理盐水反复冲洗根管后，如有急性炎性症状的，可先不做根管预备，髓腔内上CP球开放，待急性炎症消退后再行根管预备。在根管内封入刺激性小的药物樟脑酚或碘仿糊剂用于根管消毒。待根管内棉捻清洁后导入诱导剂、氢氧化钙碘仿糊剂或Vitapex(比塔派克斯)填入根管内，糊剂填到根髓断面即可。
1.2.2 疗效评价标准：
成功：患牙无自觉症状，功能正常。检查：牙体不变色，无瘘管。X线示：根尖周无病变，牙根延长，官腔缩小，根尖形成或根端闭合。
失败：患牙出现牙髓炎或根尖周炎症状，牙体变色，瘘管形成。X线示：牙根未能延长或根尖周病变未见缩小或消失。
2 结果
表1 不同治疗方法疗效比较
3 讨论
3.1 儿童活动性强，自我保护意识差，易发生外伤。由于上前牙处于面部突出的部位，因而易受到外伤、引起冠折。由于牙齿萌出后，牙根继续发育所依赖的组织为牙髓组织，根尖端的牙乳头和尖周组织中的上皮根鞘[1]。年轻恒牙牙髓组织除具有对牙齿的营养和感觉功能外，还担负着不断形成牙本质诱导牙根继续发育的功能。因此在治疗过程中，应尽量保存活髓，以促进牙根生长发育和根尖的继续形成[2]。
3.2 Ⅰ型冠折 有学者认为：釉质折断无论面积大小，都会伴有不同程度的牙震荡，牙震荡可造成牙髓出血，因此可不急于修复。可以随诊观察，待牙齿恢复正常后再进行修复[1]。本组Ⅰ型冠折，均直接接受光固化树脂修复，定期复查，观察二年成功率100%，反应了年轻恒牙极强的组织修复能力[2]。
3.3 Ⅱ型冠折 不论面积大小，固位尚可，且就诊及时，进行护髓治疗—间接盖髓术。如果固位差，可以进行部分活髓切断术。Ⅱ型冠折虽然未露髓，但牙本质薄，牙髓易受温度、微生物因素刺激容易引起病变，不易成功。临床上缺损广泛的Ⅱ冠折，建议做活髓切断术，这样保证活髓又修复残冠。提高了治疗的成功率。
3.4 Ⅲ型冠折
3.4.1 就诊时间在外伤后24h内，穿髓点≤1mm，做部分冠髓切断术。穿髓点>1mm，时间24～72h的颈部活髓切断术。因露髓不到24h，牙髓组织无明显的血管变化和炎性细胞的浸润[1]。活髓切断术要求露髓时间短，较新鲜的牙髓，操作时要求无菌，在去除冠髓时可用慢速手机大球钻或尖锐的大挖匙去除，直视下观察牙髓情况：如牙髓是否形成，出血量及颜色。如牙髓颜色苍白证明血运消失，切断术可能失败。去净冠髓后生理盐水充分冲洗，去除所有碎屑，创面充分止血，可用肾上腺素棉球。用盖髓剂直接覆盖断面，切忌将盖髓剂加压放入髓腔，以免导致牙髓炎及治疗失败，然后分层密合充填。失败的2例可能与牙髓暴露时间长及充填欠密合有关。
3.4.2 对于露髓时间长，牙髓有炎性反应甚至坏死的，采用根尖诱导成形术。根尖诱导成形术的关键是控制根管内感染和诱导剂的应用。我们临床采用Vitapex：此诱导剂中含氢氧化钙和碘仿，氢氧化钙既是控制根管内感染的药物又是使牙根继续发育的诱导剂，它具有强碱性，可抑制细菌生长，中和炎性反应的酸性产物，促进碱性磷酸酶的活性和根周结缔组织细胞分化，使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，以延长牙根封闭根尖孔[3]。碘仿遇到组织液、脂肪和细菌产物能够缓慢释放出碘，发挥持续杀菌作用[4]在临床治疗中，牙髓有一定活力时，根尖牙髓可不去除干净，因根尖部的残留生活牙髓可分化成牙本质细胞，沉积牙本质继续发育牙根;尽量保护根尖端的牙乳头，保证牙根继续生长。根管充填诱导剂要欠填为好。诱导成形术后复查很关键，一般在一个月、三个月、半年、一年、二年随时发现诱导剂如有吸收重新根充。X线片示根尖已发育完成后做根管治疗，永久充填。临床失败的2例可能是由于牙髓化脓、牙髓活力差、牙乳头破坏严重而造成。
3.5 建议
3.5.1 学校进行牙外伤教育，加强口腔防病知识，在各项体育运动中加强口腔的防护措施和安全教育，做好交通安全宣传，及时矫正上颌前突、前牙不齐的畸形。
3.5.2 有外伤史的患儿尽早就诊，以便患牙得到早期治疗，从而达到满意效果。
2008年10月黄慧玲：治疗年轻恒上前牙外伤性冠折的临床分析第5期2008年10月河北北方学院学报(医学版)第5期参考文献
【参考文献】
1 石四箴.儿童口腔医学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007,108109，119
2 赵仪云,李肇元.年轻恒牙外伤性冠折203例临床研究[J].中国厂矿医学,2004,1(7):5
3 樊明文.牙体牙髓病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007.229
4 黄静群.Vitapex对年轻恒牙进行根尖诱导成形术体会[J].临床研究,2007,4(5):5
