颞下颌关节腱鞘囊肿临床病理分析（附1例报告）
发表时间：2010-05-21 浏览次数：543次
作者：谢苗苗，贾暮云，赵保东 作者单位：(青岛大学医学院附属医院口腔颌面外科,山东 青岛 266003)
【关键词】 颞下颌关节;腱鞘囊肿;病理学;诊断
临床上耳前区包块通常为腮腺肿瘤,而颞下颌关节腱鞘囊肿极为罕见，术前易误认为其他肿瘤,主要靠术后病理检查确诊。颞下颌关节腱鞘囊肿临床表现为实性、质硬包块,边界清楚,生长缓慢。我院于2009年3月收治1例左颞下颌关节区腱鞘囊肿病人,现分析报告如下。
1 临床资料
病人，女,31岁。因左耳屏前无痛性包块3年余于2009年3月5日收入院。3年前病人无意中发现左耳屏前有一包块，约花生米大小，无疼痛及其他不适，未予任何治疗。包块缓慢生长，现至桃核大小。病人否认外伤史,有左侧偏侧咀嚼史4年。专科检查:左颧弓下耳屏前触及一2.0 cm×2.0 cm大小包块,质地硬,无压痛,界限清,活动度差,与深部组织粘连。开口度、开口型无异常,无听力障碍,无弹响杂音等关节自觉症状，无区域及颌下淋巴结大。CT检查示左侧腮腺占位,左侧腮腺浅叶前上部见小圆形低密度影,直径约20 mm,边缘光滑,密度均匀(图1)。MRI检查示左颞下颌关节关节囊外异常高信号影，包块位于关节髁突的外侧面，大小为2.0 cm×2.0 cm，为囊性结构，与关节腔没有交通，内含囊液。实验室检查未见明显异常(图2)。术前诊断为“左耳前区包块”,考虑为腮腺肿瘤、纤维瘤或腱鞘囊肿。
全麻下行包块切除术。术中见包块边界清楚，附着于颞下颌关节囊外侧表面，呈囊性，囊腔与关节囊不相交通，内容物呈胶冻状。术中解剖腮腺咬肌筋膜浅层,保护面神经颞干和腮腺筋膜，连带部分关节囊完整切除包块,修补关节囊。分层关闭创口,术后局部加压包扎1周。术后创口愈合良好,1周拆线。病人无不适,面神经功能正常,2周后病人张口度4 cm,关节运动无异常。术后随访3个月，未见复发。
术后病理检查见包块2.0 cm×2. 0 cm×2. 0 cm大小,剖面呈囊性，有厚而完整的纤维性囊壁，囊液呈透明胶冻状。镜下可见：囊壁为致密的纤维结缔组织，无内衬细胞。病理报告为左颞下颌关节腱鞘囊肿。
2 讨论
腱鞘囊肿在病理类型上分两类，即腱鞘囊肿和滑膜囊肿。腱鞘囊肿是假性囊肿，囊壁内层内衬纤维组织，滑膜囊肿是真性囊肿，囊壁内层内衬滑膜细胞[1]。该病病因不清，其成因可能与颞下颌关节的外伤、慢性劳损有关[2]。多数学者认为慢性刺激或损伤引起胶原和结缔组织的黏液样变性和关节囊胶原组织囊性软化，最终导致腱鞘囊肿的发生[3]。还有部分学者认为关节腔内的滑液疝出导致了关节囊或腱鞘的损伤，从而引起了囊肿[3]。此病多发于腕背和足背部，发生于颞下颌关节的腱鞘囊肿极为罕见，查阅文献，国外报道27例，国内报道5例。据文献报道,该病好发年龄为30～50岁,女性多见,男女比例为1∶3[4]。该病好发于女性,可能是女性关节囊较男性薄弱,在受到暴力或关节囊长期处于咬合不平衡导致的慢性炎症状态时,关节囊从薄弱处疝出[3,5]。临床上病人通常没有明显症状，但是当囊肿生长后，会引起耳前区肿胀，可伴有或无疼痛，偶有张口受限及感觉异常[5]。该病一般无明显诱因,少数有外伤史。检查时可见包块从数毫米至数厘米大小,边界清、固定、与关节囊相粘连或活动度极小,包块一般不随下颌运动而活动,但如来源于关节囊并和囊腔相通,则包块可随关节运动而活动。由于病变位于耳前区,临床上常误诊为腮腺包块。诊断虽可根据病史、专科检查、辅助检查、穿刺结果来加以分析，但临床上确诊仍有困难，最后确诊依靠病理。MRI是术前诊断此病最有效方法。MRI上表现为软组织增强影，病变区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，包块呈类圆形或不规则形,位于关节髁突的侧面，与关节腔没有交通。包块呈囊性结构，边缘清楚，内含囊液，相邻关节间隙均无异常。通过术前MRI检查评估病变的位置、大小、囊性还是实质，结合发病部位和临床症状,能够对颞下颌关节内的腱鞘囊肿做出正确的术前诊断。
本例病人有偏侧咀嚼病史，囊肿生长缓慢，边界清楚，质地硬，无疼痛及其他不适。MRI检查可见左侧关节囊外异常高信号灶，为囊性结构，内含囊液，初步诊断为颞下颌关节囊肿,避免了误诊。发生于颞下颌关节区的腱鞘囊肿需要与腮腺区发病率较高的腮腺肿瘤相鉴别。腮腺肿瘤生长缓慢，病人常无自觉症状,病史较长，多位于一侧，表面较光滑，质地中等，界限清楚，呈囊性表现者少见。此外，腱鞘囊肿还要与耳前区的脂肪瘤和血管瘤相鉴别，脂肪瘤和血管瘤在MRI上也是高信号，但是在脂肪瘤病人的MRI中，T1和T2像都是高信号，在血管瘤病人MRI可看到囊腔样结构。
治疗方法通常包括保守治疗和手术治疗[4]。保守治疗包括物理挤压、穿刺针吸、注入硬化剂等,但上述方法因残留囊性上皮,术后复发率高。多数学者认为对该病的治疗应首选手术治疗,完整摘除包块,但应注意的是术前切口设计和术中翻瓣时应尽量保护面神经的分支,保护关节囊结构的完整性,但如术中发现囊肿与关节囊相粘连,则应附带部分起源的关节囊一并切除,并同时行关节囊修补术,防止囊液漏出，从而有利于术后关节功能的恢复，也可防止术后复发。术后应在术区行局部加压包扎1周,矫治不良咬合关系，以促进关节囊和关节周围组织愈合。
【参考文献】
[1]CHANG Y M, CHAN C P, KUNG WU S F, et al. Ganglion cyst and synovial cyst of the temporomandibular joint. Two case reports[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 1997,26:179181.
[2]刘爱良,李宁毅. 颞下颌关节软骨损伤原因及其治疗[J]. 青岛大学医学院学报， 2003, 39(2):218220.
[3]SHINAWI M, HICKS J, GUILERMAN R P, et al. Multiple ganglion cysts ('cystic ganglionosis'): an unusual presentation in a child[J]. Scand J Rheumatol, 2007,36(2):145148.
[4]SILVA E C, GUIMARAES A L, GOMES C C, et al. Ganglion cyst of the temporomandibular joint[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2005,43(1):7780.
[5]张俭国,孙坚,杨驰. 颞下颌关节囊肿——附2例临床病例分析[J]. 上海口腔医学， 1997,6(3):141143.
