区域性腮腺切除术48例临床分析
发表时间：2010-05-13 浏览次数：519次
作者：倪欢胜 韩翔 何立波 作者单位：311200 杭州市萧山区第一人民医院口腔科
关键字：区域性腮腺切除术 例临床分析
腮腺良性肿瘤是口腔颌面外科常见疾病，传统的经典术式是腮腺浅叶切除，术中需结扎腮腺导管和解剖面神经，从而导致残留腺体的萎缩和面神经损伤。在保留腮腺主导管的基础上，作肿瘤和腺体的区域性切除，能较好地保留剩余腮腺的功能，减少面神经的损伤。本科1997年1月至2004年6月，对48 例腮腺良性肿瘤患者采用区域性腮腺切除术，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例,其中男28例,女20例，年龄13～75岁(平均42岁);病程3个月～12年(平均2年);肿瘤直径0.8～3.5cm(平均2cm);左侧25例,右侧23例;耳垂下23例,耳前8例,颌后区12例,下颌角下区5例。术后病理诊断：多形性腺瘤30例，肌上皮瘤3例，基底细胞腺瘤2例，Warthin瘤9例，嗜酸性细胞腺瘤2例，其它2例。
1.2 手术方法
全麻或颈丛阻滞加局麻。按肿瘤部位选择耳前“S”型、耳后或下颌角后切口，长度以显露术区即可。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及腮腺咬肌筋膜，在腮腺咬肌筋膜深面分离，翻起皮瓣，暴露病灶及周围腺体。进一步探查肿瘤位置后确定腮腺切除范围，并根据切除范围选择所需保护的面神经分支，如肿瘤位于耳垂下、颌后区、下颌角下区，手术时仅需解剖面神经下颌缘支，如肿瘤位于耳屏前腮腺导管水平以下、下颌骨下缘水平以上，手术时需解剖面神经下颊支及下颌缘支，如肿瘤位于耳屏前腮腺导管水平以上区域,则需解剖面神经颧支及颞支。术中均采用由外围向主干方向钝锐性分离相结合,距瘤体边缘约0.5～1cm处,将瘤体与部分腺体一并切除。对于少数直径较大瘤体且侵犯腮腺深叶者，可采用解剖面神经主干及外围支的双会师法切除部分浅叶及深叶，保留腮腺主导管及相应分支导管。冲洗伤口并彻底止血后，根据伤口腔隙的大小，选择并放置细小负压引流管，然后用“0”号线缝合腮腺咬肌筋膜、颈阔肌和皮下组织，用“5-0”尼龙线作皮内缝合。术后给予阿托品0.6mg口服，餐前0.5h，3次/d，用药2周;持续负压引流，当24h的引流量<20ml时可拔除引流管;术后1周拆线;切口加压包扎7～10d。
2 结果
经6个月～5年随访,48例患者面形基本对称,挤压患侧腮腺见导管口均有清亮唾液分泌。下颌缘支损伤致口角歪斜5例(10.42%),给予维生素B1和维生素B12等治疗,术后3个月恢复;Frey’s综合征2例(4.2%);涎瘘1例(2.04%),经加压包扎后治愈;肿瘤复发2例(4.2%),再次手术治愈。
3 讨论
3.1 肿瘤复发
腮腺良性肿瘤以多形性腺瘤为多见，由于该瘤为临界性肿瘤，单纯肿瘤剜除的复发率为20%～40%[1]。腮腺浅叶切除是腮腺肿瘤手术的标准术式，它对控制肿瘤复发、防止面神经损伤均有显著的作用，但对一些较小、部位偏后的良性肿瘤，传统的浅叶切除创伤大，易造成面部凹陷畸形、面瘫，毁损腮腺分泌功能。采用保留腮腺主导管的区域性腺叶切除，既切除了肿瘤又有一定的安全边界，并尽可能地保留正常腺体组织，使其能继续分泌涎液，减轻术后肿胀、涎瘘、积液等并发症，防止腺体萎缩，从而保留部分腮腺功能。本组病例治疗结果表明，保留主导管的腮腺区域性切除对腮腺良性肿瘤治疗，与腮腺浅叶切除同样安全有效[2]。
3.2 面神经损伤
面神经损伤是腮腺手术常见的并发症。传统的腮腺浅叶切除术式手术范围大，解剖面神经分支多，游离神经距离长，面神经暴露多，受机械等刺激较多，因此易出现面神经功能障碍;采用区域性腺叶切除术式选择性解剖面神经分支，解剖范围小，保留神经周围结缔组织，防止神经缺乏营养，面瘫发生率仅为10.42%。欧新荣等[3]认为腮腺全叶切除面瘫发生率最高,腮腺浅叶切除次之，而腮腺区域性切除发生面瘫率最低。
3.3 Frey综合征
耳颞神经综合征(Frey综合征)的发生，一般认为是腮腺切除时腮腺咬肌筋膜屏障的损伤而造成,有较高的发病率[4]。腮腺手术切断了分布于腮腺的副交感神经纤维，以及分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维，两组神经纤维断端发生交叉联合后，当受到味觉刺激并有咀嚼运动时，副交感神经兴奋，出现术区皮肤出汗潮红。目前尚无有效的治疗措施，采用多种临近组织瓣来覆盖腮腺切除后的创面，是预防耳颞神经综合征的主要手段，但取材时增加手术切口，术后遗留额外瘢痕。腮腺咬肌筋膜瓣来源于深筋膜浅层，在腮腺后缘分为深、浅两层，包被腮腺形成鞘，在腮腺前缘筋膜复合形成咬肌筋膜。传统的腮腺手术方法是将腮腺咬肌筋膜与腮腺浅叶一起切除，作者的方法是在皮瓣制备过程中将腮腺咬肌筋膜与皮肤、皮下组织一起翻起，术后复位并严密缝合。腮腺鞘浅层致密、坚韧而厚，质地优良，用它隔离覆盖残余腮腺与皮下组织之间创面，阻断腮腺副交感神经纤维长入汗腺皮肤血管交感神经纤维，以防止Frey’s综合征发生。
3.4 适应证和手术注意点
腮腺良性或低度恶性肿瘤、肿瘤体积较小 (直径<2.5cm)或肿瘤体积虽较大但位于腮腺边缘者。同时，需要注意：(1)术前采用彩色多普勒超声检查初步确定肿块良、恶性;(2)腮腺主导管位于面神经浅面时，术中则不应保留导管，否则造成手术困难，影响手术彻底性;(3)翻开腮腺咬肌筋膜瓣时，用电刀动作轻柔，以保护筋膜完整，减少Frey’s综合征发生;(4)根据肿瘤不同部位暴露相应面神经分支，避免神经损伤;(5)切除肿瘤及腮腺组织时既要有广度，又要考虑其深度，一般以肿瘤为中心，于包膜外0.5～1cm为安全界切除之，对于低度恶性肿瘤，必要时术中冰冻切片，以确保切缘阴性。
【参考文献】
1 廖伟,金君,高军，等.应用分段式腮腺切除术治疗腮腺良性肿瘤的疗效.华西口腔医学，2004,26(18):1634～1638.
2 Helums C.Subtotal parotidectomy: 10 year review(1985～1995).Laryngoscope,1997,107(8):1024～1027.
3 欧新荣,刘蜀凡.腮腺手术与面神经主要分支损伤.临床口腔医学杂志,2001,17(3):189～190.
4 Tugnoli V, Marchese-Ragona R, Eleopra R， et al. The role of gustatory flushing in Frey 's syndrome and its treatment with botulinum toxin typea. Clin Auton Res, 2002,12(3):174～178.
