透明质酸钠注射联合抗焦虑治疗在颞下颌关节功能紊乱病中的应用

　　作者：邵大清，唐文卿 作者单位：金华市人民医院，浙江 金华 321000，1.疼痛科;2.口腔科

　　【摘要】 目的:探讨联合应用抗焦虑治疗和透明质酸钠注射对颞下颌关节功能紊乱病(TMD)的治疗效果。方法：32例(36侧)TMD患者随机分为观察组和对照组。在一般止痛治疗措施前提下，观察组16例(18侧)行透明质酸钠关节上腔注射，并加服多虑平25 mg/次，每日3次;对照组单纯行透明质酸钠关节上腔注射。综合患者的疼痛程度和最大张口度两项指标评价治疗前后的临床效果。结果：在8周内观察组疗效优良3例(占18.75%)，改善10例(占62.50%)，无效3例(占18.75%);对照组优良1例(占6.25%)，改善7例(占43.75%)，无效8例(占50.00%)。两组总有效率比较差异有显著性(P <0.05)。结论：心理因素在TMD中占很重要的作用，在透明质酸钠注射治疗TMD时，联合应用抗焦虑治疗可以收到较好的临床疗效。

　　【关键词】 透明质酸钠;注射;焦虑;颞下颌关节紊乱病

　　颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是指累及颞下颌关节或咀嚼肌系统，具有相关临床症状如疼痛、弹响、张口受限等的一组疾病的总称。该病是口腔颌面部的常见病和多发病，好发于青壮年。临床上多以慢性疼痛而就诊。TMD病因比较复杂，目前认为是多种因素作用的结果，多数研究显示心理因素占很重要的作用，其次为咬合关系紊乱、损伤、自身免疫因素、不良咀嚼习惯和关节局部解剖异常等。我们对32例TMD患者应用单纯关节腔内注射透明质酸钠以及联合抗焦虑药物治疗TMD，进行了对比观察，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 32例(36侧)TMD患者，男19例，女13例，年龄20～54岁，平均35.5岁，其中双侧患病4例。随机分成观察组(透明质酸钠注射联合抗焦虑治疗)16例(18侧)，其中男11例(13侧)，女5例(5侧);对照组(单纯透明质酸钠注射)16例(18侧)，其中男7例(8侧)，女9例(10侧)。32例患者均为门诊经临床和影像学诊断筛选的病例，以疼痛为主诉而初诊于口腔科，疼痛时间达1个月以上，最长病史为3年，经过一次止痛药物治疗和一个疗程理疗无明显疗效者作为研究对象。患者在初诊时记录其疼痛程度和张口度。疼痛性质：观察组单纯关节区疼痛12例，合并颌面部肌痛4例，对照组单纯关节区疼痛14例，合并颌面部肌痛2例。所有病例经过MRI或者关节上腔造影确诊，其中不可复性关节盘前移位的患者24例(伴发关节盘穿孔5例)，关节盘旋转移位2例，退行性关节病4例。张口度：32例患者张口度受限(<40 mm)有25例，其中观察组14例，对照组11例。

　　1.2 治疗方法 两组患者均根据病情给予教育解释和一般止痛治疗措施(口服芬必得300 mg/次，每12 h一次，服用1周)。观察组予透明质酸钠关节腔内注射：常规耳前区消毒，大开口，于耳屏前1 cm处针尖向外耳道进针，针尖斜向前、上、内抵达关节结节进入上关节腔内，用生理盐水冲洗2～3次后注入透明质酸钠0.8 ml。每7 d注射1次，2次为一个疗程。同时加服多虑平25 mg/次，每日3次。对照组予单纯应用透明质酸钠行关节腔内注射。

　　1.3 疗效评价

　　1.3.1 主观评价：采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)记录疼痛程度，在医生指导下由患者在0～10 cm的标尺上主观评价疼痛程度，0 cm为无痛，10 cm为想像中难以忍受的最剧烈疼痛。

　　1.3.2 客观评价：张口度为最大张口时上、下颌中切牙切端间的距离。

　　1.3.3 术后随访：两组患者分别在疗程结束后1周、4周、8周进行复诊，记录患者关节区疼痛程度以及张口度，并与术前记录比较和进行组间比较。

　　1.3.4 效果评价：优良为张口度大于35 mm，关节疼痛和杂音消失或基本消失，VAS<2 cm。改善为张口度大于30 mm，关节疼痛程度VAS<4 cm，杂音消失或减轻。无效为张口度小于30 mm，疼痛无明显缓解，疼痛程度VAS>4 cm，杂音未消失。

　　1.4 统计学处理方法 采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 疼痛程度 观察组16例患者术后1周疼痛评分与术前比较有明显下降，术后4周与8周评分与术前比差异更为显著。对照组术后1周疼痛并无明显改善，术后4周、8周与术前相比评分下降差异有显著性。观察组与对照组相比，在术后3个时间点差异均有显著性(见表1)。

　　2.2 张口度比较 观察组在术后1周张口度无明显改变，但术后4周、8周，张口度有较大改善(P<0.05)。对照组在术后1周无明显改变，术后4周改善较为明显，但术后8周张口度情况重新减小到术前水平。观察组与对照组比较，在术后8周时间点上差异有非常显著性(见表2)。

　　2.3 综合以上两项指标评价疗效，在8周内观察组疗效优良3例(占18.75%)，改善10例(占62.50%)，无效3例(占18.75%);对照组优良1例(占6.25%)，改善7例(占43.75%)，无效8例(占50.00%)。两组总有效率比较差异有显著性(P <0.05)。

　　3 讨论

　　TMD是口腔颌面部的常见病和多发病，疼痛是多数TMD患者就诊的主要原因。在异常的关节内环境下，关节腔内分泌滑液的功能降低，滑液的质和量都发生改变，滑液中透明质酸(HA)量下降;同时，滑膜细胞合成各种细胞因子和大分子物质，增加疼痛发生频率，延长疼痛持续时间[1-2]。因此，临床上进行关节腔内注射透明质酸钠可以收到明显的疗效，尤其是对于不可复性关节盘前移位以及退行性关节病等类型的TMD患者效果更加明显。因此本研究在选择病例上剔除了影像学上诊断为可复性关节盘前移位的病例，这些病例往往以关节弹响症状多见。

　　但是我们在实际工作中也发现，很多TMD患者，单纯进行注射效果并不理想。这些患者往往经过了不少医院和诸多的方法治疗，却收效甚微，所以经过单纯注射效果依然不佳后，对后续的治疗便开始怀有疑虑，对疾病的治愈不抱希望，就诊过程中可以明显地感觉到其焦虑的情绪。其实这种现象不仅是体现在TMD患者上，几乎所有的慢性疼痛患者的焦虑或抑郁状态的发生率都非常高，而TMD的患者尤其如此。实践中发现，一些轻度的抑郁状态，可以通过医师耐心的解释而解除，但是对于严重的焦虑和抑郁状态则需要配合心理科医师的专业指导和进行抗抑郁药物治疗。多虑平是国内较常用的三环类抗抑郁药，具有较好的抗抑郁和抗焦虑作用，同时具有解痉、松弛肌肉和抗组胺等作用。还有研究认为它可以产生疼痛抑制物[3]，其作用机制是通过阻断生物胺的重吸收，提高5-羟色胺水平和调控神经元释放止痛物质，升高疼痛阈值而缓解疼痛。本组资料结果显示，虽然两组患者对不同的治疗方法均有效果，但是对照组应用单纯透明质酸钠关节腔内注射总有效率(优良+改善)与观察组应用关节腔内注射联合多虑平抗抑郁治疗相比差异有显著性。

　　随着医学模式由单纯的生物医学模式向生物睦憝社会医学模式的转变，越来越多的学者认识到心理社会因素和TMD发展、治疗、转归具有极为密切的联系[4]，并且认为TMD是一种心身疾病。焦虑不仅可能是TMD的易感因素，而且亦是其发展结果。这一临床现象不仅说明心理社会因素对疼痛的程度有一定的影响，而且也提示在对疼痛状态进行评价和治疗时，应在两个水平或两个轴上进行[5]：一个轴是生物躯体因素，而另一个轴则为心理社会因素，在治疗疼痛时如仅考虑其中一个方面往往会导致治疗的失败。有研究发现，在TMD患者中如果单纯使用镇痛药物及关节封闭等治疗措施，其镇痛效果往往是不理想和暂时的，而且还可能掩盖了TMD患者的抑郁症状，使病情复杂化，使用抗抑郁药却取得了良好的疗效[3]。

　　【参考文献】

　　[1] 马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2000:108.

　　[2] 焦国华,张志光.颞下颌关节紊乱病疼痛的分子机制[J].国际口腔医学杂志,2007,34(2):116-118.

　　[3] 蒋立坚, 赖仁发, 吴坚, 等.联合多虑平治疗颞下颌关节病顽固性疼痛的近期疗效[J].暨南大学学报:医学版,2000,21 (4):114-115.

　　[4] 刘德祥, 汲平, 潘芳, 等.颞下颌关节紊乱病的心理因素的研究[J].口腔颌面修复杂志,2005,6(2):148-150.

　　[5] 马绪臣, 张震康. 颞下颌关节紊乱病双轴诊断的临床意义和规范治疗的必要性[J].中华口腔医学杂志,2005,40(5):353-355.