支抗固位钉在颌间牵引中的应用
发表时间：2010-05-05 浏览次数：502次
作者：张纪刚，孙伟锋，李莹 作者单位：(温州医学院附属第五医院、丽水市中心医院 口腔科，浙江 丽水 323000)
【关键词】 腹腔镜;胰腺假性囊肿;护理
胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎或胰腺创伤之后，为胰液渗漏到胰周并被周围组织黏连包裹，形成假的没有真正包膜的囊肿，在认为其不能自然吸收或有可能产生严重并发症时，适宜手术治疗[1]。随着医学技术的进步，腹腔镜外科手术已逐渐应用于胰腺假性囊肿的治疗。我院自2006年5月至2008年3月实施了6例腹腔镜手术治疗胰腺假性囊肿的病例，均取得成功，现将护理经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例中男4例，女2例;年龄21～69岁，平均年龄58岁;病程5个月～3年;术前经B超和CT检查证实为胰腺假性囊肿，其中2例伴有胆囊结石和慢性胆囊炎，3例伴有急性胰腺炎，1例伴有胰腺外伤史。单个囊肿5例，多发囊肿1例;囊肿最小为7 cm×6 cm，最大为25 cm×14 cm。临床表现包括不同程度腹痛、腹胀、体重下降、上腹部包块、恶心、呕吐等。血淀粉酶升高2例。
1.2 手术方式 经腹膜腔腹腔镜胰腺体尾部切除术3例，腹腔镜辅助胰腺囊肿胃吻合术2例，腹腔镜胆囊切除+囊肿胃吻合术1例。
1.3 结果 本组病例成功完成手术，无中转开腹。病理报告均为胰腺假性囊肿。平均手术时间145 min，术中出血量140～290 mL，术后住院时间7～14 d，无并发症发生。随访时间3～18个月，B超检查结果无复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：胰腺假性囊肿患者多数伴有明显的临床症状，如腹痛、腹胀、食欲减退等表现，病情反复，病程长，费用大，且由于腹腔镜手术是一门新技术，患者对此了解甚少，对手术的安全性和治疗效果存在疑虑。本组患者术前均表现出不同程度的焦虑、恐惧等不良情绪，对治疗和护理有一定的影响。，因此，进行术前心理护理尤为重要。针对患者的心理状况，护士有系统地进行健康教育：包括用通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病相关的知识，治疗检查的目的，疾病的进展等情况，并且耐心讲解腹腔镜手术的特点、优越性以及手术的必要性，认同患者的感受，注意取得家属的配合，使患者减轻顾虑，树立治疗的信心。
2.1.2 术前准备：①积极完善术前各项常规检查和专科检查，确定是否具备腹腔镜手术的条件，进一步选择手术时机和手术方式。②肠道准备：术前2～3 d指导患者禁食豆类、牛奶等易产气食物，术前晚予清洁灌肠。③皮肤准备：备皮范围与开腹手术相同，需特别注意脐部清洁。一般使用松节油清洗，如脐孔深且难清洁者，可采用肥皂水+碘伏消毒，先用肥皂水软化污垢，再用生理盐水清洗，最后用消毒棉签蘸取碘伏原液进行脐孔消毒，亦能有效减少术后脐部渗血、渗液、红肿现象的发生[2]。操作时护士动作要轻柔，避免过度摩擦，勿损伤脐孔皮肤造成切口或腹腔感染的机会。
2.2 术后护理
2.2.1 正确指导饮食与活动：与传统手术相比，腹腔镜手术对腹腔内的脏器干扰少，术后肠功能恢复快。本组病例肛门排气时间分别为术后35 h、44 h、52 h和67 h，排气后即予拔除胃肠减压管，淀粉酶正常后给予肠内营养剂——瑞素口服，24 h后再予流质饮食，次日改为半流质饮食，指导患者少量多餐，限制高脂肪膳食。进食后患者均未出现腹胀、腹痛等不适。因手术切口小、疼痛轻，术后即可在床上活动，6 h可下床活动(如如厕)，且患者睡眠姿势不受限制，可随意翻身，术后恢复快。
2.2.2 疼痛的护理：腹腔镜手术对腹腔脏器的干扰比较小，术后疼痛相对较轻，但是由于手术时人工气腹刺激神经、囊液漏出刺激腹膜和手术创口，甚至是引流管的固定均会导致患者的疼痛，因此要正确评估患者的疼痛程度、持续时间及伴随症状。应向患者解释术后创口疼痛的必然性，取舒适卧位，指导放松疗法，并予心理支持。如疼痛明显者，应正确分析引起疼痛的原因，向患者做好解释，必要时可适当给予止痛剂。本组无一例发生剧烈疼痛，1例患者诉疼痛影响睡眠，使用西乐葆镇痛剂后缓解。
2.2.3 做好引流管护理：保持各引流管通畅，严格无菌操作，准确记录胃肠减压管、留置尿管、腹腔引流管的引流量、性质、色泽等变化。本组病例术后第1天腹腔引流液70～130 mL，平均90 mL，第2天开始逐渐减少，待引流液持续2 d少于20 mL，且血淀粉酶呈阴性后予拔除腹腔引流管，平均拔管时间5.5 d。对行囊肿胃吻合术的患者，应注意观察胃肠减压是否有血性液体引出，认真进行分析并记录，加强口腔护理，每日2次。术后全麻清醒即开始予留置尿管间歇夹管，24 h后予拔除留置尿管，患者小便均能自解，未出现尿潴留现象。
2.2.4 观察药物疗效及不良反应：术后使用抑制胰腺分泌的药物如奥曲肽、丽芷雪、思他宁等，为了保证药物匀速持续滴入，使用输液泵24 h维持，并经常巡视，注意有无不良反应发生。血淀粉酶正常后停止应用此类药物，本组病例用药时间2～6 d，平均3.5 d。患者禁食期间给予TPN支持，合理控制输液速度，全营养混合液(TNA)应在配置后24 h内输完，以免成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内可致患者不适，并注意有无糖或脂肪代谢紊乱的发生[3]。使用肠内营养素应在开瓶24 h内服用，注意有无腹泻、腹痛发生。本组患者均未出现药物不良反应。
2.2.5 并发症的观察：腹腔镜手术治疗胰腺假性囊肿，不仅能清除囊腔内的坏死组织，而且引流效果佳，但有出血和胰漏的风险[4]，应认真做好并发症的观察和护理。①出血：术后予心电监护，密切监测血压、脉搏，注意神志、意识、皮肤温度、色泽等情况，正确记录尿量。观察胃肠减压管及腹腔引流管的引流液、切口渗血及有无腹痛、腹胀等情况。出血量少者可予静脉补液，应用止血药、输血等治疗，出血量大者需手术止血。②胰瘘：当吻合口缝合不严，远端引流不畅，囊内压力升高，吻合口愈合不佳或狭窄时，囊内液体均可渗漏入腹腔，引起胰瘘[5]。应注意保持腹腔引流的通畅，密切观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值;严密监测体温变化，观察腹部体征及创口渗液情况。如发生胰瘘，应予以持续负压引流，保持引流装置有效。注意用软化锌软膏保护周围皮肤，多数胰瘘可自愈。③另腹腔镜手术有出现人工气腹并发症的可能，术后常规予低流量吸氧24 h，改善氧饱和度，促进腹腔二氧化碳气体排出。本组病例均术后恢复良好，无一例并发症发生。
3 小结
腹腔镜治疗胰腺假性囊肿的技术难度和风险均较其他腹腔镜外科手术大得多，只要严格掌握手术适应证，根据病情选择合适的手术方式，其治疗效果是令人满意的。在临床护理中，我们通过掌握微创手术的新知识，做好充分的术前准备，术后密切观察病情变化，正确进行引流管护理，注意观察药物疗效，进行简单易懂的健康宣教，即能很好地保证了手术治疗的效果。
【参考文献】
[1]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2002:284.
[2]杨俏梅,徐鑫芬,林莉莉.2种脐型不同清洁方法对妇科腹腔镜手术患者切口渗血渗液的影响[J].中国实用护理杂志,2004,20(7):28-29.
[3]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:92-93.
[4]施菊花,吴建新.胰腺假性囊肿形成的因素、分型和处理[J].新医学,2007,38(10):695-700.
[5]朱国蓉.腹腔镜下胰腺假性囊肿内引流术2例的护理体会[J].南京医科大学学报,2006,26(11):1140-1141.
