折叠前臂桡侧游离皮瓣在上颌、腭部缺损修复中的应用

　　作者：陈旭兵 作者单位：阜阳市人民医院 1.口腔科;2.耳鼻喉科 安徽 阜阳236004

　　【关键词】 修复 CHEN Xubing1, HU Wei2

　　CHEN Xubing1, HU Wei2

　　(1. Department of Stomatology; 2. Department of Otorhinolaryngology,

　　Fuyang People′s Hospital, Fuyang 236004, Anhui, China)

　　[ABSTRACT] Objective： To explore the repair method of maxilla and palate defects by folding radialis forearm free flaps. Method: The clinical data of 4 cases of the folding radialis forearm free flaps for instant maxilla and palate reconstruction were retrospectively analyzed. Result: All the forearm free flaps were well healed. The oral cavity was completely parted from the nasal cavity, which helped to maintain adequate phonation and swallowing function. The outline form of the face and palate was satisfactorily restored. Conclusion: The folding radialis forearm free flap is effective and it is the first choice in repairing maxilla and palate defects.

　　[KEY WORDS] Forearm flap; Reconstruction; Defect 随着显微外科技术的发展，各种游离皮瓣在颌面部缺损修复中广泛运用，为提高术后生存质量提供了良好条件。我院口腔科2004年12月至2005年12月采用折叠前臂桡侧游离皮瓣修复上颌、腭部组织缺损4例，在维持口腔功能和外形方面获得较满意的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 4例上颌部及腭部恶性肿瘤患者中，男2例，女2例，38 55 岁，具体资料见表1。

　　1.2 手术步骤 行舌骨上或功能性颈部淋巴结清扫术，术中解剖制备颈外静脉或面总静脉、颌外动脉备吻合用，扩大切除原发癌灶及受侵骨组织。其中2例上颌牙龈癌患者行上颌骨次全切除术，切除范围包括部分软硬腭组织;1例腺样囊性癌和1例疣状癌患者行上颌骨后区部分切除术，切除范围包括部分软硬腭组织。根据缺损的大小和范围设计前臂皮瓣，切取前臂桡侧皮瓣、解剖制备头静脉、桡动脉血管蒂，将皮瓣断蒂后转移至缺损处，由下颌骨的内侧制备宽约1 1.5?cm隧道，并将血管蒂通过隧道引入颌下区，然后将头静脉与颈外静脉或面总静脉、表 1 折叠前臂皮瓣修复上颌、腭部缺损4例临床资料

　　桡动脉与颌外动脉吻合。完成血循环重建后对皮瓣及创面彻底止血，根据修复的需要将前臂皮瓣折叠，修去皮瓣转折边缘的表皮及真皮组织，一般应修去0.5 1.0?cm宽，再向两侧潜行分离约0.5?cm，形成创面。先将远蒂游离端与鼻腔黏膜缝合，再将皮瓣近蒂端与口腔黏膜缝合，缝合皮瓣与硬腭黏骨膜时，应注意沿创口边缘分离部分黏骨膜，行褥式加间断缝合，以利伤口愈合;双侧鼻腔内填塞碘仿油纱条，同时在口腔腭侧行碘仿油纱条打包加压，消灭折叠皮瓣之间的死腔;打包时应将皮瓣边缘暴露，以便术后观察皮瓣。切取腹部全厚皮片行供瓣区游离植皮。

　　2 结 果

　　4例皮瓣及供瓣区游离植皮全部成活，无1例发生全部或部分坏死，术后皮瓣均未发生血管危象，1例患者术后早期出现颌下区积液和感染，经重新放置引流条及局部抗生素溶液冲洗，1周后创口干燥，分泌物减少，创口愈合。前臂皮瓣成功修复，避免了上颌、腭部恶性肿瘤术后造成的口鼻相通，较好地保存了呼吸、语言和吞咽功能，面部与腭部外形理想。

　　术后1周，去除口腔及鼻腔内加压的碘仿油纱条，见皮瓣处略显肿胀，软腭运动受限，影响语言与吞咽功能，口鼻腔呼吸通畅;术后3个月，4例患者皮瓣与腭部黏膜伤口均愈合良好，面部外形较满意，口腔内皮瓣稍显臃肿，弹性较差，其中例3疣状癌患者软腭缺损较大，由于皮瓣的牵拉影响软腭运动，语言功能略受影响，其余3例患者口腔功能基本恢复良好;术后6个月随访3例患者，例4失访，从形态上看，皮瓣软化，无臃肿和牵拉现象，弹性良好，例1疣状癌患者的语言功能基本恢复，该患者术后24个月复诊时，皮瓣在对侧软腭肌肉的带动下运动良好，语言和吞咽功能恢复理想。

　　2例上颌牙龈癌患者术后两周行放射治疗，随访3 6个月，对皮瓣的成活与创口愈合无明显影响;随访期间4例患者均无肿瘤复发。

　　3 讨 论

　　上颌部及腭部恶性肿瘤多侵犯硬腭骨组织，术中必须同时将硬腭及部分颌骨一并切除。术后腭部形成洞穿性缺损,造成口腔与鼻腔、上颌窦腔相通，势必影响语言和吞咽功能。近年来，许多学者就如何即刻修复腭部缺损恢复功能进行了探索。即刻修复技术的使用，扩大了肿瘤的切除范围，提高了手术切除率。曾先后使用了各种带蒂皮瓣、带蒂肌皮瓣及游离组织瓣即刻修复上颌、腭部缺损，但是大量的临床研究表明,游离组织瓣移植是上颌骨、腭部缺损修复较为合理的手段[1]。前臂桡侧游离皮瓣具有解剖恒定、制备简便、血管口径大、血管蒂长、皮瓣薄而质地优良等优点，是修复口腔内软组织缺损的最佳材料[2，3]。

　　修复上颌、腭部缺损，除了要恢复颌面部形态外，更重要的是达到分隔口腔与鼻腔的目的，重建正常的口鼻腔通道和保持腭咽闭合功能，维护患者正常的语言和饮食功能。对于腭部的洞穿缺损，采用折叠的双皮岛前臂皮瓣修复是较为合理和可靠的方法[4]，因为：(1) 前臂皮瓣血供可靠，自折叠转折部修去表皮及真皮组织形成两个皮岛而不会影响皮瓣血供的安全性;(2)皮瓣薄而质地柔软，折叠后修复腭部缺损并不显得臃肿，有利于口腔功能的恢复;(3)操作简便，容易掌握，皮瓣游离移植后的成功率高达95%以上[5];(4)应用折叠的前臂皮瓣同期整复口腔上颌、腭部复层组织缺损，可有效地恢复口腔、鼻腔及上颌窦腔的完整性，术后吞咽和语言功能可基本恢复正常，同时消除了单层皮瓣修复后鼻腔内遗留创面、皮瓣下易于感染而形成腭漏的不足，也为将来的义齿修复提供了有利条件。

　　手术要点：(1)血管吻合时剪平血管吻合端;去除血管吻合口2 3?mm内的血管外膜;利多卡因肝素盐水冲洗，以防出现血管痉挛，同时可清除血管内小的血凝块;针距间隔应均匀一致，在0°、180°点定点褥式缝合，可保持血管内膜外翻;在其他缝合点先进针留线，后一并打结，以防缝合到 对侧血管内壁;(2)折叠前臂皮瓣时转折部分只能修去表皮及真皮组织，向两侧潜行分离时注意不能过深，切勿伤及皮瓣血管;(3)将皮瓣缝合于修复区及关闭颈部创口时，应保护血管蒂，避免损伤，特别注意设置负压引流时，应缝合固定血管蒂与引流管，保持两者一定距离平行放置，避免引流管压迫或吸附血管蒂。

　　术后处理要点：(1)术后精心的护理和观察尤为重要，72小时内最为关键，皮瓣色泽的变化是血运及回流的主要观察指标;同时注意观察皮瓣质地、皮纹及肿胀的程度;(2)术后1周颈部应采用适当制动措施;(3)由于修复上颌、腭部的皮瓣位于口腔内，处于涎液的浸泡中，易导致细菌感染，因此,应加强口腔清洁，用甲硝唑溶液与庆大霉素+0.9%生理盐水交替冲洗，每日2次，以防皮瓣感染坏死。

　　【参考文献】

　　[1] 毛驰，俞光岩，彭歆，等.应用游离组织瓣行上颌骨缺损修复的临床研究[J].现代口腔医学杂志,2001,15(5):352354.

　　[2] Hidalgo Da, Disa JJ, Cordeiro JG, et al. A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical defects: refinement in donorsite selection and technique[J]. Plast Reconstr Surg, 1998, 102(3):722725.

　　[3] Jones NF， Johnson JT, Shestak KC, et al. Micorsurgical reconstruction of the head and neck: interdisciplinary collaboration between head and neck surgeons and plastic surgeons in 305 cases[J]. Ann Plast Surg, 1996, 36(1):3740.

　　[4] 毛驰,俞光岩, 彭歆，等.应用折叠的双皮岛游离前臂皮瓣修复口腔颌面部缺损[J].现代口腔医学杂志,2004,18(6):520522.

　　[5] 张志愿,唐友盛,竺涵光,等.前臂桡侧游离皮瓣修复口腔颌面软组织缺损的体会附725例临床分析[J].口腔颌面外科杂志,1998,8(1):2628.