颊侧径路在下颌水平阻生第三磨牙拔除术中的临床应用

    作者：沈海平，庄浩    作者单位：嘉兴市市立三一医院口腔科 浙江 嘉兴 314000     【摘要】  目的 探讨颊侧径路在拔除下颌水平阻生第三磨牙术中的临床应用效果。方法 对57例患者的57颗下颌中、低位水平阻生的第三磨牙作颊侧径路的拔除术。对患者拔牙术后疼痛、术后开口度和创口情况等进行客观评估。结果 1）57例患者的57颗下颌中、低位水平阻生牙全部顺利完整拔除；2）颊侧径路去骨充分、术野大、暴露清晰、截冠便捷；3）颊侧径路并发症少。结论 颊侧径路适用于下颌中、低位水平阻生第三磨牙的拔除。

    【关键词】  颊侧径路； 阻生牙； 拔除

    Clinical application of buccal path in removal of horizontal impacted mandibular third molars  SHEN Hai-ping, ZHUANG Hao. （Dept. of Stomatology, Jiaxing Sanyi Hospital, Jiaxing 314000, China）

    [Abstract]  Objective  To investigate the application of buccal path in removal of horizontal impacted mandibu-lar third molars. Methods  57 cases of moderate-low horizontal impacted mandibular third molars were removed by buccal path. Results  1）All cases were removed by buccal path. 2）Surgical field of buccal path was large and clear exposure, removal bone was sufficient, cut-off crown of tooth was quick. 3）Complication of buccal path was few. Conclusion  Buccal path was suited to extract impacted mandibular third molar of moderate-low horizontal position.

    [Key words]  buccal path； horizontal impacted tooth； extraction          目前有关下颌阻生第三磨牙手术拔除方式的文章较多[1-6]，但有关手术径路探讨的文章尚较少[2]。由于下颌水平阻生第三磨牙拔除的难度较大，相对易发生并发症。笔者对57颗采用颊侧径路拔除的下颌中、低位水平阻生第三磨牙作回顾性分析，以探讨采用颊侧径路拔除的下颌中、低位水平阻生的第三磨牙的临床应用特点。

    1  材料和方法

    1.1  研究对象

    选择2005年10月—2007年10月，在嘉兴市市立三一医院口腔科采用颊侧径路拔除的57例患者的57颗下颌中、低位水平阻生的第三磨牙为研究对象。患者中男性38例，女性19例；年龄25~36岁，平均年龄28岁。本研究57颗下颌阻生第三磨牙经临床及X线片检查后，按Pell and Gregory的分类方法[7]，其阻生类型和牙根情况见表1。

    1.2  手术方法

    本研究57颗下颌第三磨牙的拔除手术均由笔者完成。麻醉方式均为下齿槽神经、舌神经和颊神经的阻滞麻醉。麻醉后，从下颌升支根部至下颌第二磨牙远中作水平切口；从下颌第二磨牙颊侧中点作与升支成45°的斜形切口达下颊沟。分别剥离颊、舌侧黏骨膜瓣，充分暴露下颌骨外斜嵴。从齿槽嵴顶至阻生牙的下缘，作牙体总长度2/3的“瓦状”去骨；暴露并去除牙冠的2/3或颈部，而后将剩余牙体挺出。修正牙槽骨后作局部对位缝合。术后患者常规口服抗生素（先锋霉素Ⅳ号3 d ，每天3次，每次0.5 g；替硝唑3 d，每天1次，每次1 g），术后随访2周。

    1.3  术后评估标准

    针对临床过程并参考文献[7]对术后疼痛、术后开口度和创口情况等进行客观评估。1）拔牙手术时间的评分：1分为拔牙时间20~30 min；2分为拔牙时间30~40 min；3分为拔牙时间40 min以上。2）术后疼痛的评分：1分为轻度疼痛；2分为中度疼痛；3分为严重疼痛。3）术后第3天开口度的评分：1分为开口度达3.0 cm；2分为开口度达2.0 cm；3分为开口度达1.0 cm。4）术后第3天出血情况的评分：1分为唾液中有血丝；2分为唾液中带血凝块；3分为唾液中有鲜血。5）术后第3天创口情况的评分：1分为拔牙创口有血凝块，无骨创面暴露；2分为拔牙创血凝块不完整，骨创面暴露；3分为拔牙创无血凝块，骨创面暴露。术后评估分级：Ⅰ级为上述5项评分之和为5分及以下；Ⅱ级为上述5项评分之和为6～10分；Ⅲ级为上述5项评分之和为11分及以上。

    2  结果

    57例患者的57颗下颌中、低位水平阻生的第三磨牙均顺利完整拔除。57例患者中有4例术后发生干槽症，经治疗后痊愈。57例患者的术后评估结果为Ⅰ级28例；Ⅱ级25例；Ⅲ级4例。

    3  讨论

    3.1  颊侧径路适应证的选择

    多数学者认为颊侧径路适用于下颌中、低位水平阻生第三磨牙的拔除，但也有学者认为下颌低位水平阻生牙应采用舌侧去骨法拔除[2]。笔者认为：1）下颌中、低位水平阻生第三磨牙牙体的3/5~2/3被牙槽骨组织坚固包埋（在解剖位置上位于下颌骨内、外斜嵴的“三角形”夹角内），颊侧的骨组织致密而坚实；2）水平阻生牙的牙冠与下颌第二磨牙紧贴无缝隙；3）水平阻生牙常有2根以上的根分叉径等于（或）大于牙冠以及牙根的不规则畸形。如本研究57颗下颌中、低位水平阻生的第三磨牙中，仅根分叉大于冠径的就有27颗（47%）；2根以上的牙有37颗（65%）；畸形根的牙有7颗（12%）；其中还有3颗牙的远中根向外侧呈钩状等，以上3个原因造成下颌中、低位水平阻生第三磨牙拔除困难并易发生并发症。而颊侧径路去骨充分、术野大、暴露清晰、截冠便捷，因此笔者认为下颌中、低位水平阻生第三磨牙的拔除选择颊侧径路最为合适。

    3.2  颊侧径路切口类型的选择

    采用颊侧径路拔除下颌中、低位水平阻生第三磨牙时的切口类型各异[1-2]。笔者认为采用“L”型切口最好，本研究57颗阻生牙均采用此切口，术后伤口覆盖严密，无撕裂情况发生。此切口长臂在下颌第三磨牙牙槽骨嵴正中偏颊侧，切口的短臂在下颌第二磨牙颊侧牙冠中点处向下成45°角，以保持龈乳头的完整性，并使术后缝合时牙龈完整地包裹下颌第二磨牙。该切口颊侧黏骨膜瓣可剥离至下颊沟及以下区域，能充分暴露包裹下颌水平阻生第三磨牙的牙槽骨及部分颌骨组织，尤其是能直视下颌水平阻生第三磨牙与下颌第二磨牙颈部及根部的关系，防止医源性损伤。

    3.3  截冠、去骨、增隙方式的选择

    目前临床常采用的是骨凿凿劈或低速车针去除牙槽骨及阻生牙的牙冠。前者的缺点是定位不精确，骨凿易滑脱伤及邻近组织；易将牙齿推入邻近的间隙或推入下颌管内。后者的缺点是当冷却不全或高速切割时易产热造成局部骨组织的坏死，继发干槽症；但随着医生对此并发症的重视而使之逐渐减少，此方法的优越性愈益显见。采用低速车针去除牙槽骨及牙冠，定位精确、去骨和（或）去冠量恰当、手术时无“敲击”声及震荡感。本研究57颗阻生牙均采用此法拔除，平均23 min完成，最短13 min完成；其中低位阻生牙30颗（53%）平均30 min完成。

    3.4  去骨及截冠部位的选择

    阻生牙拔除的关键是解决牙体组织的阻力。下颌中、低位水平阻生牙由于牙位的特殊而使受阻面积增大，并向下颌骨角部延伸；颊侧为下颌骨外斜嵴的起始端，骨密度致密而厚。低位水平阻生牙的牙冠与邻牙远中根之间几近接触，整个水平阻生牙仿佛置身于坚固的“骨盒”中。上述情况决定拔除手术中，需去除覆盖在阻生牙齿表面总长度2/3以上的骨组织。对于根分叉径等于或大于牙冠最大径的水平阻生牙，拔除时需去除冠的2/3或全部。本研究采用车针在水冷却下，于阻生牙上面及颊侧作“瓦状”的骨组织去除，直达阻生牙表面。同时将牙冠横断切割并取出；再在牙体近中颊侧去除部分骨组织，制备成楔入点，将牙根拔除。由于该径路的术野大而清晰，对于断根的取出也较方便。本研究39颗（68%）阻生牙的牙根术中折断均顺利取出。

    3.5  相关并发症的预防

    取颊侧径路采用车针截冠、去骨，增隙拔除下颌中、低位水平阻生的第三磨牙有如下一些并发症可能发生[8]。1）软组织损伤：原因是软组织切开不充分，牙槽黏骨膜瓣剥离不完全致去骨时黏骨膜撕裂，或车针撕绞黏骨膜瓣。处置方法是严密缝合。2）干槽症：原因是车针冷却不够、车针转速高，均可产热致骨创缘物理性灼伤坏死继发干槽症。预防的方法是车针低速，冷却去除骨组织；术中去除灼伤的骨创缘直至有鲜血渗出的骨创面。本研究4颗水平阻生牙（7%）由于车针的转速过快，产热致骨创面灼伤坏死，术后发生干槽症。3）邻牙损伤：原因是邻牙由于牙槽骨菲薄或缺如，在去除骨组织阻力时车针误伤或挺撬时易伤及邻牙。预防的方法是术前仔细观看X线片，术中保护邻牙远中和颊侧牙槽骨，亦可取局部的骨组织作下颌第二磨牙远中的充填。术后严密关闭切口，遇局部牙松动时，可作结扎固定。

【参考文献】[1] 陈金成, 李东平, 闫长安, 等. 采用颊侧增隙舌侧移位改良法拔除水平阻生牙[J]. 中华今日杂志, 2003, 22（3）：52-53.

[2] 李 涛, 江菊婷, 陈玉华, 等. 两种手术径路在水平阻生牙拔除中的选择[J]. 口腔颌面外科杂志, 2007, 17（2）：149-151.

[3] 沈海平. 截冠去骨增隙法在阻生牙拔除术中的应用[J].上海口腔医学, 1999, 8（3）：191-192.

[4] 邱蔚六. 口腔颌面外科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社, 2006：68-76.

[5] 张艳萍, 梁 娜. 牙种植机去骨切割法拔除56颗低位水平阻生牙的体会[J]. 上海口腔医学, 2005, 14（3）：319-320.

[6] Pogrel MA, Goldman KE. Lingual flap retraction for third molar removal[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2004, 62（9）：1125-1130.

[7] Bamgbose BO, Akinwand JA, Adeymo WL, et al. Effects of co-administered dexamethasone and diclofenac potas-sium on pain, swelling and trismus following third molar surgery[J]. Head Face Med, 2005, 7（1）：11.

[8] 张亚平, 陈 刚. 下颌第三磨牙阻生拔除术中失误及并发症防治[J]. 口腔颌面外科杂志, 2004, 14（1）：52-53.