应用微创理念构建老年龋病防治方案(一)

　　作者：储冰峰 张鹰 刘洪臣 作者单位：(中国人民解放军总医院 老年口腔科，北京 100853)

　　【摘要】 随着我国步入老龄化社会，老年人口占总人口的比例逐步升高。近年来，随着老年口腔医学的不断发展与普及，我国老年人口内存留牙数不断增多，过去患龋率较低和需行大面积修复治疗的老年人群的龋病发生率有所提高，口腔医生在老年龋病防治工作中面临新的挑战。微创牙科治疗(MID)是一种全新的齿科医学理念，着眼于疾病的早发现、早诊断、早治疗，强调病症早期的微创(甚至分子水平)治疗以及发生不可逆性损伤时以患者为本的治疗方案。本文主要阐述了MID理念在老年龋病预防中的应用，主要内容包括患龋风险评估、龋病早期诊断(未形成龋洞前)、促进牙体外部和窝洞内部的再矿化，体现了MID在老年龋病早期诊断、早期治疗以及控制龋病进程中的重要作用。

　　【关键词】 微创牙科治疗; 龋病预防与控制; 龋病生物学; 再矿化

　　Minimal intervention dentistry: A vision of caries management for older patients. Ι CHU Bing-feng, ZHANG Ying, LIU Hong-chen. (Dept. of Geriatric Dentistry, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

　　[Abstract] The ageing of Chinese population combined with development of geriatric dentistry results in increased retention of natural teeth and higher risk of dental caries in older patients. This means new challenge for clinicians. Minimal intervention dentistry(MID) is a new approach to caries management in older patients, which emphasize onearly discussion, early diagnosis and early treatment. It focuses on stopping the disease process and patient-friendly surgical intervention only when required. This article describes the application of MID in geriatric caries manage-ment: Assessment of the risk of caries; early detection(before cavity appears); external and internal remineralization.

　　[Key words] minimal intervention dentistry; prevention and control of caries; dental caries microbiology; re-mineralization

　　微创牙科治疗(minimal intervention dentistry，MID)是一种全新的齿科医学理念。MID着眼于疾病的早发现、早诊断、早治疗，强调病症早期的微创(甚至分子水平)治疗以及发生不可逆性损伤时以患者为本的治疗方案[1]，其主要策略包括：对患者进行龋病风险因素评估;采用激光探测仪诊断早期龋;使用化学方法(氟化物、磷酸钙、氯己定、臭氧治疗仪等)处理早期龋，促进病损再矿化。相对于MID，传统的龋病诊治原则诊断晚(龋损已形成洞)、损伤大(按照G. V. Black理论备洞充填)，不能阻止龋病在其他部位的继续发展，继发龋发生的风险高;而MID则强调终止龋病的发展进程，提倡已有龋洞的最小外科干预治疗，更有助于保存正常牙体组织。基于MID理念，龋病是由于菌斑生物膜微环境改变，唾液、菌斑液和釉质间的离子平衡失调而导致牙体硬组织损伤的多因素细菌感染性疾病[2];其病因在于细菌数量增多、代谢活动增强导致产酸增加，碳水化合物摄取过量，氟摄取不足，唾液流量、缓冲能力和pH值降低[2]。此外，生活方式、医疗状况、社会经济地位和患者配合程度也与龋病发生相关[3]。出现龋洞是龋病进程的最终结果，而MID的目的在于终止或逆转龋病进程，将牙体硬组织的自我修复潜力最大化，并以拟生态材料修复牙体缺损组织，恢复功能。随着我国步入老龄化社会，老年人口占总人口的比例逐步升高，平均寿命延长，慢性病患者增多，用药情况愈加复杂。近年来，随着老年口腔医学的不断发展与普及，我国老年人口内存留牙数也不断增多，过去患龋率较低和需要大面积修复治疗的老年人群的龋病发生率有所提高，因此口腔医生在老年龋病防治工作中面临新的挑战[4]。依据MID理念构建的老年龋病防治方案是着眼于改善口腔微环境，降低患龋风险，终止甚至逆转龋病进程，必须进行手术治疗时尽量减轻患者疼痛的综合性防治体系，其主要内容包括：患龋风险评估;龋病早期诊断(未形成龋洞前);促进牙体外部和窝洞内部再矿化;微创去龋和窝洞预备以及生物性修复材料的选择使用[1，5-9]。将MID理念应用于老年龋病防、诊、治是未来老年口腔医学的重要发展方向之一。

　　1 早期诊断

　　MID的目的在于终止或逆转龋病发展，修复缺损的牙体组织及功能。对龋病进行早诊断早干预的前提条件是患龋风险与当前龋病活动性的评估。患龋风险评估的相关指标包括基线患龋率、变异链球菌水平、唾液缓冲能力与流速以及窝沟点隙的形态分析;而龋损发展速度则反应当前龋病的活动性[3]。传统龋病的检查手段有口镜探针和翼片，现今激光探测、定量光导荧光(quantitative light-inducedfluorescence)等新技术为龋病的早诊断提供了更多样、更准确的辅助手段[3，10-12]。

　　1.1 检查已存在的龋齿和高患龋风险的牙齿

　　由于致龋菌、唾液质量、饮食和生活习惯存在延续性，所以患者的既往龋病病史可预测当前患龋风险。通过临床检查可确定龋损的数量与类型。菌斑沉积物下的早期“白点”样龋损可反映当前龋病的活动性水平;无菌斑覆盖的龈上“白点”通常是非活动性龋损，且随着色素的沉积逐渐变黑变硬。老年患者的口腔检查要特别注意易滞留细菌和食物残渣的部位：1)牙龈退缩造成的暴露根面，2)牙列拥挤处，3)修复治疗造成的滞留部位(如钴铬合金部分义齿的支托区)，4)深且窄的窝沟点隙。

　　1.2 菌斑检测和pH值分析

　　不采取干预措施的情况下，菌斑生物膜会随着时间的增长而逐渐增厚成熟，其内聚集的大量产酸菌和耐酸菌会发酵糖类底物产生大量有机酸。菌斑内变异链球菌数量增多的同时可以合成细胞外聚合物支架，使菌斑形成胶样稠厚的多层复合膜结构。这种膜越厚，其内细菌产酸越困难。临床菌斑检测不应拘泥于某种细菌或某种酸，应着眼于整个菌斑生物膜在蔗糖刺激下的整体发酵产酸能力。最简便的菌斑检测物是菌斑染色剂和菌斑pH值试剂盒(如GC公司生产的Plaque Check pH试剂盒)。

　　1.3 细菌检测

　　鉴于唾液中含有来自菌斑的细菌，临床上的菌斑细菌检测多用唾液样本进行。常用方法有微生物学培养法和免疫分析法，前者采用半特异性培养基孵育48 h，如Vivadent公司的CRT培养基;后者是针对特异性的菌种采用单克隆抗体快速固相免疫方法进行测定，如GC公司的Saliva Check SM试剂盒。若唾液样本检测出大量变异链球菌则说明菌斑致龋性强;乳杆菌计数高说明糖摄入频率高，且提示龋洞的存在。变异链球菌计数反应患龋风险，乳杆菌计数与龋病进展情况相关。

　　1.4 唾液检测

　　唾液的正常流量为每天500～1 500 mL(静息时与受刺激时)，口腔内的唾液含量平均为1.0 mL[13]。唾液有减少釉质表面摩擦力、冲刷食物残渣和细菌的作用，能够中和细菌产酸，维持口内pH值稳定，并且是钙、磷酸盐和氟离子的储库，为釉质再矿化提供了离子基础。唾液质或量的降低都会导致患龋风险增高。唾液检测项目包括静息和受刺激时的流速、pH值、黏稠度和缓冲能力。要全面评估患龋风险还需询问患者相关的全身病史、用药史、生活习惯与饮食习惯;对于老年患者还需特别考虑社保状况、交通状况、有无恐惧或焦虑情绪，以及是否知情同意[14]。综合考虑以上因素才能全面客观地制定老年龋病的MID治疗方案并进行科学的预后判断。

　　2 龋病进程控制与早期治疗

　　终止龋病发展、清除龋损组织是一切牙体修复治疗的前提，若不进行龋病控制，任何修复治疗都会因继发龋而失败。MID从分子水平抵抗细菌感染，能在病程早期逆转龋病发展，促使未形成龋洞的龋损愈合。控制细菌感染的方法有：局部应用氯己定(chlorhexidine，CHX)、氟化氨银和臭氧，以及使用三氯生和做氟保护漆封闭等[15-19]。龋病发展进程得到控制后应及时开展早期治疗，恢复口腔内的矿物离子平衡，促进脱矿的牙体硬组织再矿化。再矿化可分为牙面处的“外部再矿化”和洞壁处的“内部再矿化”，需要的条件包括水、钙和磷酸盐等矿物离子，且pH值要求高于6.5。促进“外部再矿化”的具体方法和原理如下：增加液体摄入量和咀嚼口香糖可提高唾液流量;保持口腔卫生和合理饮食可减少细菌代谢所需的底物，进而减少产酸，提高口内pH值;使用含氟和含酪蛋白磷酸多肽钙磷复合体(casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate，CPP-ACP)的牙膏可为再矿化提供所需离子[2，20]。龋洞洞壁的“内部再矿化”主要依靠生物性充填材料释放的矿物离子。玻璃离子黏固剂是这类充填材料的代表，该材料具有良好的亲水性和封闭性，并且可以持续释放氟离子。在此阶段，需对患者进行定期口腔检查，反复进行指导与监测，直至细菌感染得到控制，可逆性龋损愈合。龋病发展终止后即可对不可逆的牙体组织和功能缺损进行微创修复。

　　2.1 唾液

　　口干症和唾液腺机能减退是老年人常见的唾液分泌异常疾病。口干症是指患者有口干的主观症状，只能通过问诊来判断[21];而唾液腺机能减退患者具有唾液质或量变化的客观体征[21-23]，可通过临床检查(唾液流速、pH值和缓冲能力)检测出来[24-25]。口干症和唾液腺机能减退的治疗方案如下。1)全身治疗：包括增加饮水量(在不抵触医嘱的情况下)，避免使用含添加剂(如十二烷基硫酸钠)或乙醇的口腔清洁用品，换用抗胆碱效果较弱的药物以减少液体滞留，室内使用空气加湿器，解除不良精神和心理压力，饭后使用碱性漱口液(如碳酸氢钠)漱口以提高唾液pH值和缓冲能力;2)使用唾液替代物或口腔润滑剂;3)使用唾液腺兴奋剂：包括咀嚼无蔗糖的口香糖，使用局部催涎药剂(如SalivaSure等，置于大唾液腺导管的开口处)，以及使用毛果芸香碱或西维美林进行系统性催涎治疗(应注意不良反应)[22，26]。

　　2.2 饮食与生活习惯

　　建立科学的饮食计划并戒除不良生活习惯是控制龋病不可缺少的辅助手段。老年龋病患者应限制蔗糖和其他可发酵糖类的摄入[25]，可用木糖醇等不发酵糖代替;限制食用高淀粉零食和高糖饮料。吸烟会导致唾液腺供血量减少进而降低唾液流量，使菌斑局部氧含量降低，促进厌氧致龋菌生长。乙醇和来源于咖啡、茶、可乐和部分中草药的咖啡因有显著的利尿作用，摄入过多会降低唾液的静息流速和pH值。

　　2.3 氟化物与无定形磷酸钙

　　氟化物是现代口腔预防医学的基石。氟化物的作用有：抑制脱矿和增强釉质的耐酸性，通过生成高氟磷灰石可促进再矿化，高浓度时可抑制细菌代谢[27]。经常局部使用氟化物可使唾液氟离子库达到最佳低负荷。鉴于氟化亚锡和酸性氟化物会导致修复体染色，并腐蚀陶瓷、复合树脂和玻璃离子黏固剂，通常推荐老年人使用氟化钠[27]。氟化钠对口腔软组织的刺激性较小，剂型多样，是较好的选择。低患龋风险的老年人可使用含氟化钠质量分数0.11%的牙膏，高患龋风险者应改用0.5%的含氟牙膏或凝胶。1.23%的氟化物泡沫(涂于牙托中使用)也是老年人可选用的剂型之一。0.5%含氟牙膏和1.23%氟化物泡沫的防龋效果好于0.5%氟化钠漱口液。随着2.26%氟化物保护漆的普及，氟化物泡沫的使用逐渐减少。低患龋风险者每年涂1次氟保护漆即可，高患龋风险者应酌情增加使用频率[28-29]。口腔局部应用氟化物显著降低了成年人与老年人的患龋率，但部分高患龋风险者仅使用氟化物不能起到有效的防龋作用[27]，还需联合使用无定形磷酸钙以及化学预防药物，并进行唾液腺机能障碍的治疗。钙离子和磷酸盐离子是再矿化的重要离子基础，如何将二者维持在无定形状态是磷酸钙口腔应用的难点。近年来，以酪蛋白分子和生物活性玻璃为载体，已成功开发出不同剂型的无定形磷酸钙产品。氟离子单独激发的再矿化只作用于牙面或龋损表层，而钙、磷酸盐和氟离子联合应用可使龋损深层再矿化，治愈“白点”样浅龋，恢复釉质美观，增强抗酸力[30]。维持钙离子和磷酸盐离子稳定的方法之一是使用酪蛋白分子作载体。使用酪蛋白磷酸肽(casein phosphopeptide，CPP)作载体可以将无定形磷酸钙(amorphous calcium phosphate，ACP)纳米晶簇稳定于过饱和溶液状态，防止晶簇继续生长导致相变[31]。CPP-ACP结合在菌斑中的微生物、细胞外基质和暴露的牙本质上[30]。CPP在龋损处的酸性环境中溶解活化，缓冲菌斑pH值并释放钙离子，磷酸盐离子和中性离子对CaHPO4O。CaHPO4O与釉质表面下龋损的再矿化和抑制脱矿高度相关。CPP-ACP还可与氟离子结合形成无定形磷酸氟钙，大幅度提高再矿化效果[30]。此外，CPP-ACP有抑制变异链球菌生长的作用，其机制可能与菌斑内钙离子池的形成有关[32-33]。CPP-ACP的商品名为Recaldent，其剂型又可分为医用的糊剂(质量分数10%CPP-ACP)和民用的口香糖剂(质量分数0.6%CPP-ACP)。由于Recaldent含酪蛋白成分，对牛奶过敏者禁用，但乳糖不耐受者仍可使用。对于老年人群，Recaldent可用于治疗牙本质过敏症和龋病，预防口干症，还可用于牙齿漂白和牙周刮治的术前及术后，以减轻敏感症状。维持钙离子和磷酸盐离子稳定的方法之二是使用生物活性玻璃作载体。Novamin是一种磷硅酸钠钙玻璃，在水与唾液中能释放钙离子和磷酸盐离子，以暴露的牙本质为结晶位点形成碳酸羟磷灰石[34]。Novamin也有不同剂型的产品，主要用于缓解牙齿过敏症状。

　　2.4 化学药物

　　过去化学药物在口腔内应用的主要目的是控制菌斑，尤其是用于对牙周病患者的菌斑控制。近年来，这类药物也被广泛应用于龋病预防中。最常用于菌斑和龋病控制的化学药物是CHX，具有良好的抑菌效果且毒性低。间歇使用CHX对变异链球菌有明显的抑制作用，作用于牙面和唾液薄膜可阻碍细菌与牙面的黏附。有研究[35]显示，单独使用CHX无显著的抑龋作用，但与口腔卫生、饮食控制和氟化物联合使用即表现出可靠的抑龋效果。用于老年人龋病控制时，CHX漱口液的推荐用量为每日1次，可以根据菌斑监测结果和有无新龋形成调节剂量[36]。有行为障碍的老年人可使用喷雾剂。患口干症的老年人应选用不含乙醇的CHX漱口液并降低使用频率。CHX可能与氟化物(尤其是含十二烷基硫酸钠的牙膏)发生反应，制定用药方法时应注意避免[37]，推荐方法为：早晚用氟化物，午饭后用CHX;或早晨用CHX晚上用氟化物(反之亦可)。应结合当前的口腔检查结果与可能的致龋原因来选择龋病控制和早期治疗的手段。应先使用一种药物，酌情使用一段时间后再加入其他药物，同时定期复查以便调整治疗方案。大部分老年龋病患者可根据唾液功能调整药物和CHX用量。Recaldent产品有助于缓解口干症状，并预防龋病发生。高患龋风险者可联合使用质量分数为0.5%含氟牙膏或凝胶与氟保护漆。针对高患龋风险和低患龋风险老年人的龋病控制与再矿化方案见表1，实际应用时可根据患者的具体情况选择相应的治疗方案。

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