硬腭黏骨膜瓣的临床应用

作者：颜光堂综述 梁尚争审校    作者单位：泸州医学院附属口腔医院口腔颌面外科 四川 泸州 646000     【摘要】  硬腭黏骨膜瓣（简称腭瓣）制备容易、成活率高，可制作成带血管蒂瓣、随意瓣和游离瓣等修复口腔颌面部的软组织缺损，尤其是口腔内较小面积的软组织缺损。本文就目前腭瓣的临床应用作一综述，以期对临床工作提供一定的参考。

    【关键词】  硬腭黏骨膜瓣； 组织缺损； 修复

    The clinical application of hard palatal mucoperiosteum flap  YAN Guang-tang, LIANG Shang-zheng. （Dept.of Oral and Maxillofacial Surgery, Hospital of Stomatology, Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China）

    [Abstract]  Hard palatal mucoperiosteum flap has merits of manufacturing easily and high survival rate. It can be anufactured pedicle flap with blood vessel, random flap, free flap to repair the defects of soft tissues of oral maxillofacial region, especially to the defects of smaller area on oral soft tissues. This article was an overview of clinical application of hard palatal mucoperiosteum flap, proposing to provide choices to clinical surgical works.

    [Key words]  hard palatal mucoperiosteum flap； tissue defect； repair

    口腔常因创伤、肿瘤（特别是恶性肿瘤切除术后）和感染等导致组织缺损，造成不同程度的功能障碍和局部畸形，引起患者生活质量严重下降。因此，及时修复组织缺损、矫正局部畸形、恢复口腔正常功能，提高患者的生活质量十分必要。现阶段，修复口腔组织缺损的方法较多，硬腭黏骨膜瓣（简称腭瓣）修复是其中常用的且疗效确实的方法之一，有其独特的优点。

    1  腭瓣的相关解剖

    硬腭由上颌骨腭突与腭骨水平板构成支架，表面覆以软组织，除腭中缝无黏膜下层外，其余部分均覆以黏膜和黏膜下层。硬腭骨膜附于黏膜和黏膜下层较附于骨面更为紧密，故在腭瓣的制作时，常将黏膜、黏膜下层和骨膜视为整体从骨面分离，以形成血运充足的组织瓣。硬腭黏骨膜在腭中线处甚薄，在近牙槽骨部分却显著增厚。该瓣血供丰富，其营养血管为腭大动脉，经翼腭管自腭大孔穿出，沿腭沟前行于硬腭的黏膜下组织内，分布于硬腭黏膜；而瓣的静脉表浅，紧贴黏膜。腭瓣结构坚韧，易于从骨面剥起且血供丰富，容易形成组织瓣[1-2]。

    2  腭瓣的类型和制作

    2.1  腭瓣的类型

    腭瓣依据所占硬腭面积的大小可分为部分腭瓣（小于单侧腭瓣）、半腭瓣（单侧腭瓣）与全腭瓣(双侧腭瓣)。半腭瓣修复软组织缺损范围一般小于5 cm×3 cm，而全腭瓣修复软组织缺损范围一般在5 cm×5 cm以内。腭瓣缺乏皮瓣所具有的弹性，故在修复缺损时，其面积需稍大于受区面积[3]。

    2.2  腭瓣的制作

    按照腭瓣的选择标准，以单侧腭大神经血管束为蒂，切开相应大小的硬腭黏骨膜直达骨面，分离腭瓣至腭大孔前方，游离血管神经束，部分或全部离断硬、软腭交界处的组织，将腭瓣旋转转移至所需修复的区域，对位缝合。供区碘仿纱布打包止血或仅敷以止血纱布即可[3]。

    全腭瓣的制作在手术操作上要求更高。全腭瓣为便于旋转需结扎切断单侧血管束，仅靠对侧血管通过中线毛细血管网供血。故在制取全腭瓣时，需确保全腭瓣中线处组织的完整并保留1/3以上的硬、软腭连接，以保证良好的血液循环。全腭瓣在分离中线时，动作要特别轻柔，因为此处瓣较薄，与骨连接紧密，分离困难又易破裂，但其关系到血管结扎侧瓣的成活与否，故应格外小心分离。保留部分硬、软腭连接时，可在其离断终点处缝合1针，以防止全腭瓣在该处撕裂。切开硬腭黏骨膜时，切口在血管结扎侧可距腭侧牙龈缘稍远，而血管束保留侧则应尽量靠近龈缘，以保证充分的血供[3-4]。

    3  腭瓣的临床应用

    3.1  腭瓣在腭裂修复中的应用

    腭瓣用于修复腭裂是使用最早、也是最多的地方。对于软腭裂的修复现多采用单瓣后推术，术中将双侧硬腭黏骨膜制作成带有双侧血管蒂的腭瓣，并拨断翼钩，使腭帆张肌失去原有的张力，双侧腭瓣组织可以松弛地被推向中央部。对于完全性腭裂，多采用两瓣后推术，术中将裂隙双侧的硬腭黏骨膜分别制作成腭瓣，各带1个血管蒂。同单瓣后推术一样，术中也需拨断翼钩，使腭瓣能够后退和被推向中央。在修复完全性腭裂时，腭瓣常与犁骨黏骨膜瓣联合运用以提高手术的成功率[5]。

    3.2  腭瓣在较小面积组织缺损中的应用

    在颊部、软腭和磨牙后区等部位较小面积的组织缺损修复中常用到带血管蒂的腭瓣。按照腭瓣的制作方法将腭瓣制作好后，转移至所需修复的区域，对位缝合。术后腭瓣的成活率几乎可以达到100%[3]。

    3.3  腭瓣在软腭成形中的应用

    软腭在吞咽和发音等方面有着重要的作用，因此外伤或肿瘤手术等导致软腭缺失后，需进行成形重建。在软腭的成形重建中常用到全腭瓣，且修复效果良好。Moore等[6]发现，用全腭瓣修复重建软腭后，没有患者出现永久性腭咽闭合不全和语言障碍等。魏奉才等[7]用全腭瓣和咽后壁瓣联合再造软腭，也取得了良好的效果。

    3.4  腭瓣在牙种植中的应用

    种植牙具有不损伤邻牙且咀嚼效能高等特点，备受广大牙缺失患者的认可；但即刻牙种植和种植体周围炎治疗后牙冠周围常出现空隙，导致牙种植失败。利用带蒂腭瓣覆盖局部组织缺损，能消除冠周裂隙，保证种植体的种植成功[8-9]。

    3.5  随意腭瓣在临床上的应用

    在腭瓣的临床应用中，多数情况下是使用带血管蒂的腭瓣。有时因蒂部阻碍限制了瓣的旋转时，可凿断腭大孔后外侧骨板，使血管神经束自翼腭管移出；也可游离血管神经束以及部分或全部离断硬、软腭交界处组织等，增加腭瓣的移动度[10-11]。另外，还可用随意腭瓣解决蒂部阻碍的问题。Lee等[12]的研究结果显示，在修复如第三磨牙处上颌窦口腔瘘时，当血管蒂受限，使腭瓣旋转困难，采用随意腭瓣就可以顺利予以修复。修复成功的关键是掌握好瓣的长宽比，而年龄、性别、牙移位和窦腔感染等因素没有明显的影响。

    3.6  游离腭瓣在临床上的应用

    将腭瓣制作成游离组织瓣，用以修复口腔软组织缺损，与由肉芽组织、植皮和颊黏膜移植修复等相比较，其产生的瘢痕和术后组织收缩均较少且舌的运动也无明显影响。若腭瓣有相当的厚度，在修复口底缺损时可避免凹陷畸形[13]。

    在口腔复杂缺损的修复中，口腔各部分应尽可能地独立重建，这样才能最大限度地恢复口腔功能。在口腔复杂缺损修复时，可把腭瓣作为次要瓣和其他组织瓣一起联合应用，既尽可能地恢复了口腔功能，又不会给供区带来并发症，故腭瓣修复是安全、可靠且有效的方法[14]。

    3.7  游离腭瓣在口腔外软组织修复中的应用

    腭瓣多用于口腔内组织缺损的修复，但其用途还不仅限于此。据Ito等[15]的研究显示，在上睑内层的重建中，由于腭瓣和睑板腺均含有纤维结缔组织和黏膜，在组织结构上很接近，用游离腭瓣重建上睑内层，能够获得平整且稳定的上睑，因此游离腭瓣是上睑内层的良好替代物。

    4  腭瓣的适应证

    带血管蒂腭瓣由于受面积和血管蒂长度的限制，加之瓣本身缺乏弹性，故主要适用于颊部、软腭和磨牙后区等面积较小部位的缺损修复，且瓣的面积应稍大于受区面积[16]。

    随意腭瓣虽然不受血管蒂长度的限制，但却受组织瓣长宽比的限制，主要适用于就近面积较小部位的缺损修复。

    游离腭瓣可以单独或者和其他组织瓣一起联用，适用于口腔内、外面积较小的缺损修复。

    5  腭瓣的优缺点

    腭瓣的主要优点如下。1）腭瓣供血血管位置恒定，血管粗大易分离，瓣制取容易。2）腭瓣血供丰富，成活率极高。全腭瓣虽离断了单侧血管束，但通过中线丰富的毛细血管网以及未离断的硬、软腭连接，可保证全腭瓣有充足的血供和良好的回流[17]。3）腭瓣供区隐蔽，取瓣后对患者的外貌及其功能无影响，所留创面仅需打包止血或敷以止血纱布或暴露即可。4）腭瓣的组织再生能力与抗感染能力均较强[3]。

    腭瓣的主要缺点如下。1）腭瓣供血血管较短，使瓣难以做较远距离的转移修复。2）腭瓣面积有限且缺乏弹性，故仅能修复较小的组织缺损[3]。3）腭瓣为黏骨膜瓣，黏膜下组织甚薄，当颊部组织缺损较多时，修复后丰满度欠佳，面颊部会出现不同程度的凹陷；修复颊部缺损（尤其是前1/3缺损）时，会造成不同程度的开口障碍，因此术后需尽早进行开口训练[3]。

    6  影响腭瓣成功的因素

    分离血管蒂时，注意勿伤及血管或者游离不超过1.0～1.5 cm为宜，否则影响瓣的血供。腭瓣和受区止血要彻底，转移就位后，需轻轻打包加压以消灭死腔，但勿压迫蒂部，否则将影响瓣的成活。腭瓣移植到受区后，应在无张力的条件下缝合，不然将影响瓣的血液循环导致修复失败[10]。

    全腭瓣制作时，由于腭中缝处软组织薄且与骨连接紧密，故分离时容易破裂。全腭瓣一旦破裂，就会损坏此处的毛细血管网，造成血管结扎侧腭瓣供血不足，发生部分坏死。当修复部位接近口角时，瓣需转移牵拉较远，造成硬、软腭连接处软组织过多离断（一般认为保留1/3以上的硬、软腭连接是安全的），引起静脉回流受阻和腭瓣血液循环障碍[3]。

    制作随意腭瓣时，瓣的长宽比应合适，否则修复可能失败。Lee等[12]研究后发现，随意腭瓣的长宽比为2.23±0.12时的成活率明显较长宽比为2.40±0.14时高。

    7  结束语

    腭瓣制取操作简便、修复效果良好，其成功应用能减少手术和创伤等对患者容貌及生理功能的损害，使患者术后生存质量明显提高。只要选择恰当，腭瓣移植是口腔和某些口外软组织缺损较为理想的整复方法之一。

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