外科正牙术在成人前部牙列畸形矫治中的临床应用观察

作者：高巩，袁海，姚向红作者单位：上海市闸北区市北医院 口腔科，200443 【摘要】  目的 探讨外科正牙术治疗成人前牙列畸形的临床效果。方法 在局麻下采取牙间骨切开、牙根尖上0.5 cm处横截骨的带软组织蒂的牙骨块移植法，共手术矫正了21例成人前牙列畸形患者，其中男13例、女8例，年龄21～44岁，平均32.5岁。手术涉及牙位数73颗（中切牙42颗、侧切牙24颗、尖牙7颗）。并对21例患者分别进行了3个月、6个月、1年、或1年以上的随访观察。结果 术后随访观察见1例发生感染（局部炎性肉芽形成，约占4.8%），1例（1颗牙）前突复发（占病例数的4.8%,占牙位数的1.4%）,2例(5颗牙)发生牙髓坏死（占病例数的9.5%，占牙位数的6.8%）,但所有患者的前部牙列畸形状况均得到了较为明显的改善。结论 外科正牙术治疗成人前牙列畸形的手术效果满意，可作为不适宜常规正畸的成人患者的治疗方法。 【关键词】  前部牙列畸形 外科正牙术 成年人　　外科正牙术又称“牙外科正畸手术”，对于矫正成年人的前部牙列畸形较之于固定正畸等保守治疗方法，能起到“立竿见影”的效果。笔者采用此种手术方法，已累计矫正21例前牙列畸形的成年患者，并取得较为满意的效果。现就该手术适应证的选择、术前准备、手术方法、并发症的防治等方面谈谈体会，并对经治的21例患者作一临床总结。　　1  临床资料　　1.1  一般资料  本组手术患者共21例，年龄最大者44岁，最小21岁，平均32.5岁。其中男性患者13例，女性8例。手术共矫正牙位数为73颗（其中上颌：中切牙31颗、侧切牙19颗、尖牙5颗；下颌：中切牙11颗、侧切牙5颗、尖牙2颗）。本组所矫正的畸形种类主要为：上前中切牙牙间隙过宽、前牙的拥挤扭转或唇舌向错位等。　　1.2  手术的适应证、禁忌证  该手术宜选择年龄在45岁以下的具有前部牙颌畸形的成人患者，且畸形明显、治疗要求迫切者。矫正畸形的种类主要有：前牙拥挤扭转（宜＜45°）、唇舌向移位（排列不齐、高低不平）、开牙合、反牙合、牙间隙过宽（均以＜5 mm为宜）等。因该手术要涉及到剥离粘骨膜、劈凿牙槽骨或拔牙去骨等，故应严格掌握适应证、避免禁忌症，如“高血压、心脏病、肝肾疾病、糖尿病、血液病”等就不宜手术，而且局部不应有“龈炎、牙周炎、颌骨疾病（囊肿、肿瘤）以及黏膜病、龋齿”等。　　1.3  术前准备  除常规的手术前准备外，还需取记存模型，拍摄牙片或咬合片、颌骨片、颌骨全景片，还应备好特殊手术器械：高速涡轮牙钻（含加长车针）、各式薄刃骨刀、结扎钢丝、釉质粘结剂等。　　1.4  手术方法　　1.4.1  麻醉  患者宜呈45°仰卧于牙科治疗椅上，用含有肾上腺素的普鲁卡因或利多卡因行上颌的双侧眶下孔或下颌孔等部位的阻滞麻醉或黏膜下浸润麻醉。做浸润麻醉时，麻醉药内可酌情加入地塞米松3～5 mg，以减轻术后肿胀。  　1.4.2  切开  在患牙两侧或两牙之间从唇沟底至牙槽嵴顶切开粘骨膜、牙龈，切口约1.5 cm长，不切断龈乳头，不翻瓣。　　1.4.3  截骨  从两牙根之间，先用高速涡轮钻（安装粗或细的加长车针），钻开纵切口处的骨皮质或松质，达根尖上0.5 cm处，然后改用宽骨刀、窄骨刀，凿开颌骨全层，凿的时候用手指顶住腭（舌）侧龈，以避免伤及。根尖上0.5 cm处的横行截骨用弯骨刀，前鼻棘处用燕尾骨刀，截骨时注意止血、吸引。

　　1.4.4  拼对、复位牙骨块  在牙骨块充分活动的情况下，使已移动的畸形牙骨块重排整齐，复位至正常的咬牙合关系，在这个过程中将酌情进行拔牙（以减数增隙）、牙邻面片切、骨块棱角磨除、根尖区钻骨等操作。

　　1.4.5  牙齿调磨、修整龈缘  消除早接触点，恢复正常咬牙合，使其对称、协调、增加美感；龈缘酌情行新月形切除，以增加临床牙冠长度、改善外形。

　　1.4.6  缝合、固定  用朵贝尔氏漱口液、双氧水、生理盐水依次冲洗伤口、缝合软组织；再次调整牙骨块，待牙列、咬牙合关系恢复正常后，即用釉质粘结剂涂抹于牙唇面、邻间隙做固定，或用6|6带环、方托槽作唇弓固定或酌情加用腭托固定3个月。

　　1.4.7  加压包扎  上下唇面皮肤加敷料纱布加压包扎，用绷带栓结于枕后固定之。上唇包扎1 d，下唇1周。术后酌情用抗生素、激素药物。

　　1.5  治疗结果  本组21例上前牙列畸形患者分别经过术后1周、3个月、6个月、1年、2年的随访观察，历次随访均能复诊者共18例（约占85.7%）。术后1周内伤口出血者3例（占14.3%），均经局部冷敷、云南白药涂布及全身止血药物应用而缓解。3个月内见局部伤口感染（主要是炎性肉芽形成）者1例，约占4.8％，经过局部刮扒处理3～5次，加局部、全身的抗生素应用而愈；6个月随访者无异常及并发症出现。1年随访者中有2位患者的5颗牙齿发生牙冠变色（约占9.5％），冷热诊检查见牙髓活力丧失（后分别予以根管治疗及牙冠漂白术）； 另有一患者因|3前突复发，致|34间隙变宽、局龈乳头萎缩（后行光固化修复牙间隙）。

　　2  典型病例

　　患者,女，35岁。专科检查：上前牙21｜12扭转前倾移位，伴牙间隙增宽，其中1｜前倾，2｜远中扭转，｜1前倾伴近中扭转移位，｜2唇向前突明显。该患者于常规局麻下行21｜12的外科正牙术。术中行321｜123的根间纵劈骨及根尖上0.5 cm处横截骨，使之形成2｜、1｜、｜1、｜2共4个带软组织蒂的活动牙骨块；然后重整排齐21｜12，不锈钢丝结扎加釉质粘结剂牙唇面固定。术后1周拆线，3个月后拆除固定，见牙冠色泽正常、固位良好。1、2年分别复诊，仍无牙冠变色、髓活力正常，亦未见其他异常。见图1、图2。

　　3  讨论

　　外科正牙术为局麻下进行的偶可涉及颌骨的牙槽外科手术。由于手术器械和口腔解剖条件的限制，故较适用于前部牙齿的正畸。手术适应证的严格筛选、娴熟轻巧的手术操作、患者良好的心理素质和正确的审美观念，都是获得满意手术效果的前提。当然，有些畸形严重者，如牙间隙特别宽、前牙严重扭转移位或术后牙牙合关系恢复欠理想者等，则需要修复科、正畸科的后续协助治疗或前期初步矫治，以使手术更趋完善。从本组的手术情况看，21例患者虽然出现了3例术后出血、1例感染、2例（5颗牙齿）的牙髓坏死、1例（1颗牙）畸形复发等并发症，但总体上患者的前部牙列畸形状况均有较为明显的改善，而且并发症均得到妥善处理，患者均感满意。而对于畸形复发、牙折等失败病例，据有关文献报道，其发生率分别是1.1%～6.4%和1.3%～5.9%［1～2］。畸形复发的原因为手术适应证选择不当及术中截骨、分离粘骨膜瓣不彻底、牙骨块游离及移位不充分造成；而牙折的原因多由于手术者经验不足、器械使用不当、牙根尖位置估计不足所致，以及患者的牙列拥挤或牙根弯曲等造成。外科正牙术其实是有着可靠的生物学基础的。早在30多年前BeLL等就通过动物试验表明：手术时只要牙槽骨和颌骨的一侧有软组织附着，从根尖上（下）方0.5 cm处截断牙槽骨,就不会发生牙骨块坏死［3］。本组的21例外科正牙术中,无1例发生牙骨块坏死也印证了这一点。据笔者的手术体会，只要截断的牙骨块能充分移动、复位，也可双侧粘骨膜不翻瓣或两侧酌情行消除牵张阻力的局部翻瓣，以期使牙骨块获得更多的术后血供。手术牙发生的牙髓坏死，是外科正牙术中较易出现而且是不可逆的并发症，其补救方法是发现后及时行根管治疗，以消除牙冠变色、防止根尖周炎甚至手术失败，从而维护牙的咀嚼功能和色泽的美观。关于死髓牙发生的原因，耿温琦等［4］认为：是由于手术时根尖处进入牙髓之血管受阻断引起，此与断骨线距离根尖远近有关，与牙骨段大小，不同颌位和牙位，牙骨段移位距离，不同时期的手术技巧和经验有关。本组2例患者发生了共5颗牙齿的冠变色（牙髓坏死）：其中上侧切牙1颗，上尖牙2颗，下尖牙2颗，均为单牙骨块，且其中1例|3前突，拔除|4增隙后，其移位距离较远。为减少死髓牙的发生，必须使手术牙于术后有良好的血供，而做大牙骨块，使牙骨块两侧有较多的黏骨膜附丽，根尖上断骨线距离根尖>5 mm以及使牙骨块的移动距离尽量缩小等则是前提。关于手术后出血，多与牙槽骨手术创伤过大、伤及小血管、缝合不严、局部未加压包扎或术后护理欠佳有关。本组的3例术后出血多由于这些原因，其中1例于术后第2天发生了较严重的鼻腔出血，经检查为凿断前鼻棘时伤及鼻底黏膜所致，后鼻腔填塞药棉而愈。亦有文献报道，出血可发生于术后1～2月内，这些多为继发感染所致。关于局部伤口的感染，除本组所见到的1例炎性肉芽形成外，还可发生牙龈炎、牙周炎等，对此只要注意术前行牙周洁治，手术中注意消毒隔离、多用“三水”（即漱口药液、H2O2、NS）依次反复交替冲洗骨创，术后加强口腔卫生（漱口、刷牙），全身应用抗生素，即可有效地避免或减少伤口感染的发生。

【参考文献】      ［1］ 谭跃展.牙外科正畸术失败原因分析及预防［J］.临床口腔医学杂志,2001,16(4):307307

　　［2］ 罗顺云,浦京京,赵继志,等.218例成人牙外科正畸手术临床分析［J］.中华医学美学美容杂志,2003,8(2):8282

　　［3］ Bell W.Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy［J］. J Oral sury,1969,27(4):249249.

　　［4］ 耿温琦，王收年，主编.外科正牙与美容［M］.北京：人民卫生出版社，2003:271.