脱细胞异体组织补片在口腔黏膜组织缺损修复中应用

作者：段青云作者单位：青岛大学医学院附属医院口腔颌面外科，山东 青岛 266003《青岛大学医学院学报》2007年8月43卷4期 论著【摘要】  目的 探讨脱细胞异体组织补片在口腔黏膜组织缺损修复中的应用，为口腔黏膜缺损修复提供新的方法。方法 2004年8月～2006年1月，应用T1型脱细胞异体组织补片对36例口腔手术后的组织缺损创面进行修复，其中软组织创面33例，骨创面3例，术后随访6个月，观察其临床效果。结果 36例病人中1例骨创面修复失败，其余35例口腔缺损创面均修复理想，未发生排异反应。修复区外观平整，触之柔软，弹性良好，与正常口腔黏膜颜色相近。总成功率为97.22％，而软组织修复成功率为100％。结论 异体脱细胞组织补片是一种理想的修复口腔黏膜及黏膜下软组织缺损的生物材料，而对骨创面的覆盖修复，其作用需进一步研究。

【关键词】  缺损 口腔黏膜 脱细胞真皮基质 修复外科手术

    A CLINICAL STUDY ON ORAL MUCOSA REPAIR WITH ALLOGRAFT ACELLULAR DERMAL MATRIXDUAN QINGYUN, JIA MUYUN, YUAN RONGTAO,  et al (Department of Oral & Maxillofacial Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the clinical application of allograft acellular dermal matrix (ADM) in the repair of oral mucosal defect. MethodsOral mucosal defects after oral operation (n= 36) including soft tissue defects (n=33) and bone defects (n=3), were repaired with allograft acellular dermal matrix. Postoperative followup lasted six months and the clinical effect was observed.  ResultsDuring sixmonth followup， soft tissue defects were all wel1 repaired by allograft ADM, bone defects was repaired successfully in two cases, one failed, with the total success rate 97.22%. No  rejection was recorded. The repaired mucosa was smooth, tender and elastic, which was similar to the neighboring area. ConclusionAllograft acelluar dermal matrix can be used as a substitute for reconstruction of oral mucosal defects, but its application in bone defects yet to be studied.

    ［KEY WORDS］mucosal defect, oral; acellular dermal matrix; prosthetic surgery

    因创伤、黏膜病变及肿瘤等各种原因引起的口腔黏膜组织缺损，既往临床上多采用自体皮片、皮瓣或黏膜移植等进行修复，因其需要开辟第二术区、对自体供区和受区的功能与外形均有不利影响［1］而增加了病人的痛苦等，因此，临床上有必要寻找一种能解决上述问题的更佳的移植材料和方法。脱细胞真皮基质(ADM)是一种新型组织工程材料，2004年8月～2006年1月，我们采用该材料对36例口腔黏膜组织缺损创面进行了修复,收到了满意效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组病人36例,男24例,女12例;年龄21～70岁,平均48.58岁。其中下颌牙龈癌1例，腭部良性肿瘤2例，颊部肿瘤7例（包括1例颊癌），颊部扁平苔藓10例，白斑7例，口底癌6例（其中疣状癌4例），舌部淋巴管畸形1例，口腔下前庭沟过浅2例。癌变病例均为cT1N0M0(UICC,2002)，基底均无明显浸润。病变面积最大为6 cm×4 cm,最小为2 cm×1 cm。与自体邻近组织瓣联合应用者1例，单独使用组织补片者35例。其中修复软组织创面33例，覆盖骨创面3例。

    1.2  方法

    1.2.1  病人的准备  检查血常规、凝血功能等，排除手术禁忌证，创面有明显感染者或碘类药物过敏者禁用口腔组织补片。

    1.2.2  ADM来源  采用北京清源伟业生物组织工程科技有限公司提供的一次性使用的T1型脱细胞异体真皮基质组织补片,其为白色、半透明、蜂窝状片块无菌组织，一面为基底膜面，较粗糙,另一面较光滑，为真皮面。平时于2～8 ℃冷藏保存。

    1.2.3  手术操作  按照常规术式切除病变或行组织松解，显露组织创面，基底面彻底止血，生理盐水冲洗；测量缺损的组织创面的面积，根据缺损面积的大小，用锐利组织剪修整备用的补片，使其略大于创 面，并与缺损形态一致。以无菌生理盐水冲洗组织补片3次，将粗糙的基底面直接贴敷于缺损的创面，保证补片周围断面整齐,必要时在补片中央剪2～4个小切口以利于渗出物的引流,补片与创缘间行间断缝合，补片表面采用碘仿纱包反包扎固定,使补片组织面和创面紧贴。术后保持口腔清洁，常规抗生素预防感染。

    1.2.4  术后观察  术后10 d去除包扎敷料，拆线。术后10 d，2周，1、3、6个月观察：补片与周围组织的结合情况；受移植区组织的色泽、弹性、质地；有无张口受限、局部疼痛、异物感及全身反应等。

    2  结    果

    术后病人全身状况良好。术后第10天去除包扎敷料，补片色泽呈白色，1例腭部植入的组织补片有约0.5 cm×0.5 cm大小部分翘起，给予剪除翘起部分，裸露创面色粉红，无糜烂及脓性分泌物；1例颊部良性肿瘤病人，去除包扎敷料后，创区凹陷呈深坑状；4例补片表面似糜烂状，用拭子不能拭去，无异味，补片区有散在的红润点；其余组织补片表面光滑平整，与基底组织面贴合紧密,基底面上出现斑点状红润区。所有补片与周围组织的结合区边缘均有轻度反应性肿胀，但无溃烂及明显炎性渗出。

    术后2周，拆除补片周围间断缝线，术区无炎性渗出，补片贴附紧密，4例原来表面呈灰白糜烂样病例，补片转为淡红色，表面糜烂样物消失。所有病例均无排斥反应,基底面点状红润区扩大连成片状,基底面开始出现黏膜上皮化,软组织与补片结合边缘的反应性水肿逐渐消退，有部分病例补片表层有假膜脱落。

    术后1个月，下颌牙龈癌病人补片中央洞穿，呈灰白色，有骨质裸露，周缘为粉红色。余病人无明显异物感、张口受限及其他不适感，对进食及日常生活无影响，补片与创面周围边缘组织结合良好，与基底层结合紧密，基底面点状红润区扩大连成片状，肿胀消退，上皮爬行基本覆盖整个创面，补片颜色淡红，与周围黏膜能明显分辨，质地中等硬，弹性略差，无排斥反应。大体观察创面有较小程度的收缩，但能耐压，且无压痛。其中颊部术区呈深坑状病例，凹陷区基本平整，创区组织软，瘢痕反应不明显。

    术后3～6个月，下颌牙龈癌病人大部分补片脱落，骨创面暴露，补片周缘黏膜化良好，该例计为失败。其余35例ADM植入区均成功完成了细胞的爬行替代和血管化,实现了创面的修复，无明显瘢痕挛缩而致功能障碍及异物感。组织补片周缘与周围黏膜组织愈合良好，补片外观平整，移行平滑，颜色粉红，触之柔软，弹性良好，触压与周围黏膜相似，但颜色与之可以区分。

    36例病人中，1例颊癌病人，术中创面一部分应用自体颊脂垫，另一部分应用ADM联合修补创面。1例修复下颌骨创面失败，其余均实现了黏膜化，成功率为97.22％。而单独计算软组织创面修复成功率则为100％。

    3  讨    论

    ADM是异体皮肤组织经过特殊处理,去除其细胞成分后而得到的一种真皮替代品。ADM于1995年由LIVESEY等［2］开发研制成功并首先报道的。WAINWRIGHT［3］用人的皮肤制成脱细胞真皮，进行异体覆盖烧伤创面，取得成功。此后，很多国内外学者对ADM进行了大量研究，国内应用ADM进行口咽部黏膜缺损的修复［4］、前臂供皮区皮肤的修复及其他皮肤、黏膜缺损的修复已有报道［5］。国外有学者应用ADM行疝修补及腭裂术中预防腭瘘取得了满意效果［6,7］。本组病人也同样取得了较为理想的效果。

     T1型脱细胞异体组织补片是ADM的一种商品化的生物材料产品，其主要成分为胶原蛋白，细胞成分及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原已被清除,无免疫活性,不会诱发针对异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应,亦不会诱发非特异性异物反应，对细胞的生长、增殖无任何抑制性或毒性作用。胶原蛋白可为表皮细胞的迁移、增殖铺垫支架,有利于上皮细胞的增生修复,从而促进组织创面的愈合［8］。同时，ADM保留了基底膜复合物,形成基底膜与真皮两个面,真皮面有利于ADM的血管生长,基底膜面可为上皮细胞的移行和定植提供一个平面。

    本组有11.11％（4／36）的病人拆除反包扎后，补片表面似糜烂，其实并非补片真正的腐败溶解，其基底仍和创面贴合紧密，2周后复查见补片颜色逐渐变为淡红色，有明显的上皮爬行，糜烂样表面转变为平滑有弹性。我们认为，补片表面糜烂样变与口腔的特殊环境——长期唾液的浸泡有关，而并不是补片植入的失败，只要补片与创面贴合紧密，黏膜上皮细胞仍能通过补片特有的细胞支架，完成爬行替代修复创面。ADM植入成功后普遍有较小的收缩 现象,但均无明显瘢痕形成，不影响临床修复效果。瘢痕组织生成少是因为瘢痕形成的量及引发的挛缩程度与所植皮中真皮的含量呈反比,真皮含量不足时,成纤维细胞合成不成熟的基质后形成瘢痕组织。ADM作为真皮替代物,内含足够量的真皮组织,从而减少了瘢痕的形成［9］。而且因其真皮成分多，质地硬，耐摩擦，不易挛缩［10］。

    补片修复2例裸露腭骨创面均成活，第6个月复查显示骨创面补片已完全黏膜化。其成活机制是由脱细胞真皮基质的生物学特性所决定的：补片本身不具活性组织，不需要依靠受植区的血供及组织液营养支持，而利用其特有的三维框架结构的天然细胞外基质，引导宿主细胞长入，为细胞生长提供场所和空间，促进表皮细胞的附着和增生。这比需要依靠受体的血供才能成活、生长的自体皮片具有极大的优越性。而且组织补片胶原蛋白能够诱导血小板附着,激活凝血因子,在局部可起到良好的止血功能,减少了骨创表面因渗血而造成补片下积液的可能，有利于上皮细胞的增生修复,从而促进创面的愈合［8］。1例下颌骨创面修复失败，可能与加压包扎不牢及术后放疗有关。局部加压包扎很重要，它保证了补片与创区的充分贴附，减少了补片下积液的可能。

    本组病例组织补片术后均无明显的吸收，其机制可能是其主要成分胶原作为细胞黏附、生长、分化的底物，促进细胞的繁殖增生，另一方面与早期血管的重建，成纤维细胞的迁入生长和分泌有关。

    通过36例T1型脱细胞异体真皮基质临床应用，作者认为该组织补片修复软组织创面效果理想，其具有的无毒、无致敏性、无抗原性、具有良好的生物相容性及理化特性的特点，与李海宁等［11］的研究结果一致，而且安全，容易获得,成本低廉，值得在临床上推广使用。修复骨创面因病例数较少，其效果仍需进一步研究。

【参考文献】［1］夏玉军，田鑫． 动脉化静脉皮瓣成活机制的实验研究［J］． 青岛大学医学院学报， 2003，39(2)：127129．

［2］LIVESEY S A, HERNDON D N, HOLLYYOAK M A, et al. Transplanted acellular allograft dermal matrix.Potential as a template for the reconstruction of viable dermis［J］． Transplantation, 1995,60:19．

［3］WAINWRIGHT D J. Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in the management of fullthickness burns［J］. Burns, 1995,21:243248.

［4］彭解人，蔡翔，王心涛，等. 脱细胞真皮基质黏膜组织补片在咽部修复中的应用［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（3）：195199.

［5］方秀华，姚志清. 3例成功组织补片修复前臂供皮区的护理［J］. 医学理论与实践， 2005，18（11）：13431344.

［6］KISH K J, BUINEWICZ B R, MORRIS J B. Acellular dermal matrix (AlloDerm): new material in the repair of stoma site hernias［J］. Am Surg, 2005,71(12):10471050.

［7］STEELE M H, SEAGLE M B. Palatal fistula repair using acellular dermal matrix: the University of Florida experience［J］. Ann Plast Surg, 2006,56(1):5053.

［8］顾其胜,蒋丽霞. 胶原蛋白与临床医学［M］. 上海:第二军医大学出版社, 2003:216220.

［9］于洪波,魏奉才,赵华强. T1型脱细胞异体组织补片修复颊黏膜缺损的临究［J］. 口腔颌面外科杂志, 2006,16(1):4243.

［10］郭振荣. 脱细胞异种真皮基质作为修复材料大有作为［J］. 中华整形外科杂志, 2002,18(5):261262.

［11］李海宁，王春人，曹红英，等. T1型脱细胞异体组织补片生物相容性评价［J］. 中华医疗器械杂志， 2004，28（2）：117119.