应激源强度对心肌梗塞患者主要不良心血管事件、血清学标记物和心理情绪的影响

　　作者：1，陈小燕1，孙　萍1，陈文彬2，罗建春1　 作者单位：1.解放军第303医院，广西 南宁市　530021,2.解放军95187部队医院梁丽军

　　【摘要】 目的：观察心理应激源强度对心肌梗塞(AMI)患者急性期主要心血管事件(用以评定心理应激源强度)、血清学标记物和心理情绪指标影响。方法：近年住院的AMI患者115例，在病情平稳后，进行“生活事件量表”和“心脏病患者心理状态问卷”评估，同时还观察他们的主要心血管事件和血清学标记物等相关指标。结果：115例AMI患者发病前平均心理应激源值为(67.49±15.53)分， 据此被区分为：低应激源组(≤67.49分，62例)，高应激源组(>67.49分，53例)。与低应激源组比较，AMI急性期高应激源组的平均合并症数目[(0.72±0.25)个/例∶(1.86±0.43)个/例]、严重心律失常发生率(46.77%∶86.79%)、急性左心衰竭发生率(19.35%∶39.62%)、心源性休克发生率(3.23%∶18.87%)和死亡率(1.61%∶11.32%) 均明显升高(P<0.05～0.01);血糖浓度[(7.27±2.32) mmol/L∶(14.48±4.60) mmol/L]、淋巴细胞计数[(3.19±0.83) 109/L∶(4.65±1.26) 109/L]、C反应蛋白质[(1.33±0.28) μg/L∶(1.79±0.56) μg/L]和肌酸激酶[(128.45±27.35) U/L∶(164.96±31.52) U/L]浓度均明显升高(P<0.05～0.01);心脏射血分数和血管再通率均明显降低，而平均住院时间和住院花费均明显升高(P<0.05～0.01);心理指标的无能为力感[(1.69±0.49)分∶(2.13±0.56)分]、沮丧感[(1.58±0.35) 分∶(1.77±0.46) 分]和社交障碍感[(1.62±0.37) 分∶(1.84±0.48) 分]维度评分均明显升高，而自主健康感维度评分[(1.75±0.49) 分：(1.41±0.40) 分]则明显降低(P<0.05～0.01)。结论：急性心肌梗塞患者高心理应激源组遭遇生活事件刺激量大，住院期间各类合并症增加，疗效差，花费高、情绪低落，心理干预不容忽视。

　　【关键词】 心肌梗塞,应激,心理学,生物学标记

　　Abstract：Objective： To observe the effects of strength of psychological stressors on major adverse cardiovascular events(MACE)， serologic markers， and emotional indexes in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods： A total of 115 AMI patients were evaluated by life events scale (LES，for evaluate strength of psychological stressors) and heart patients psychological questionnaire (HPPQ)，when the patients’ conditions turn steady. Their MACE and serologic markers were observed and analyzed. Results： Mean strength of psychological stressors of the 115 AMI patients was (67.49±15.53) scores before onset of AMI， and they were divided into low stressor group (≤67.49 scores， n=62) and high stressor group (>67.49 scores， n=53). Compared with low stressor group， the mean number of complications [(0.72±0.25)/case vs. (1.86±0.43)/case]， incidence rates of severe arrhythmia (46.77% vs. 86.79%)， acute left heart failure (19.35% vs. 39.62%)， cardiogenic shock (3.23% vs. 18.87%) and mortality (1.61% vs. 11.32%) significantly increased; the count of lymphocytes [(3.19±0.83) 109/L vs. (4.65±1.26) 109/L]， concentrations of blood glucose [(7.27±2.32) mmol/L vs. (14.48±4.60) mmol/L]， C-reactive protein [(1.33±0.28) μg/L vs. (1.79±0.56) μg/L] and creatine kinase [(128.45±27.35) U/L vs. (164.96±31.52) U/L] significantly increased; the cardiac ejection fraction and rate of revascularization were significantly lower， average stay and cost on hospitalization were significantly higher; scores of dimensions of feelings of helpless [(1.69±0.49) scores vs. (2.13±0.56) scores]， frustration [(1.58±0.35) scores vs. (1.77±0.46) scores] and human communication disorders [(1.62±0.37) scores vs. (1.84±0.48) scores] significantly increased， and score of dimension of self-awareness of health [(1.75±0.49) scores vs. (1.41±0.40) scores] significantly decreased in high stressor group， P<0.05～0.01 all. Conclusion： Patients with acute myocardial infarction and high strength psychological stressor have more complications during admission， poor therapeutic effect， more cost， and poor emotion; thus， mental intervention could not be ignored.

　　Key words：Myocardial infarction; Stress， psychological; Biological markers

　　我们调查了115例急性心肌梗塞(AMI)患者心理应激源情况，并根据心理应激源值分组，比较不同应激源强度AMI患者急性期临床经过、心理状态评分和血清学标记物的表达，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　对象

　　连续收集2006年1月～2010年10月在我院住院的AMI患者资料，纳入标准：①符合1979年WHO有关 “缺血性心脏病的命名和诊断标准”中AMI诊断标准;②首次AMI;③自愿接受各种问卷评估。排除标准：①有严重认知功能障碍;②有精神障碍个人或家族史;③初中以下文化程度。本研究入选AMI患者115例，其中男82例，女33例，年龄44～87，平均(65.91±18.34)岁。

　　1.2　方法

　　1.2.1　心理应激源和心理状态评估量表选择及其内容：(1)心理应激源评估采用杨德森等人编制的生活事件量表，该量表共分48项正负生活事件，包括三方面问题：家庭生活方面问题(28项)、工作学习方面问题(13项)和社交及其他方面问题(7项)。生活事件量表测试时间在开始测评前由调查人员将总的评分方法和要求向受试者交待清楚，由患者自行填写，选择每项内容最适合的等级分，各方面问题评分之和为心理应激源值;(2)心理状态评估采用心脏病患者心理状态问卷(HPPQ)作为调查工具，它包括90多项内容，并分为四个维度：①自主健康感;②无能为力感;③沮丧感;④社交障碍感。该问卷由荷兰鹿特丹大学心胸中心与医学心理部共同设计编制而成，专用于评估心脏病患者心理状态，两个量表测评时间均在病情平稳后进行。

　　1.2.2　各种实验室检查和评价指标：(1)严重合并症统计：①平均合并症数目(个/例)，②严重心律失常例数，③急性左心衰竭例数，④死亡例数;(2)血清标记物指标：①血糖浓度，②淋巴细胞计数，③C-反应蛋白(CRP)浓度：采用免疫浊度法，④血清肌酸激酶(CK)浓度：使用N-乙酰半胱氨酸法;(3)临床相关指标：①心脏射血分数：多普勒超声法;②血管再通率：参照1991年中华心血管病杂志编委会有关AMI治疗方案中相关标准，③平均住院时间，④平均住院花费。

　　1.3　统计学方法

　　使用SPSS 10.0统计学分析软件对收集到的数据进行处理，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验分析差异性;计数资料以百分率表示，采用x2检验进行组间差异检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　两组患者急性期严重合并症例数比较

　　115例AMI患者发病前平均心理应激源值为(67.49±15.53)分，我们将平均心理应激源值≥67.49分设定为高心理应激源组(53例)，<67.49分为低心理应激源组(62例)。两组患者急性期严重合并症患病例数比较见表1。表1　两组急性心肌梗塞(AMI)患者急性期严重合并症患病例数比较

　　2.2　两组患者急性期血清标记物水平比较

　　见表2。

　　2.3　两组患者急性期临床相关指标比较

　　见表3。

　　2.4　两组患者HPPQ问卷各项评分指标比较

　　见表4。表2　两组AMI患者急性期血清标记物指标表达比较表3　两组AMI患者急性期临床相关指标比较表4　两组AMI患者心脏病患者心理状态问卷(HPPQ)各项评分指标比较

　　3　讨　论

　　社会环境因素是独立于体力负荷之外诱发心肌缺血的重要因素，应激是指对前者刺激作出相应的反应，并引发人体一系列心理和生物学方面变化。人们生活在复杂的社会环境中，有些事件是不可预知的，所以这方面心理应激源也就比较多。许多报道[1-3]证实AMI患者发病，不仅有劳累负荷诱因，还常有心理、情绪和社会因素伴随，后者通过多种方式参与或影响AMI发生及进展。人们日常生活中经常遭遇到的社会环境应激源常被称为生活事件，中国初发AMI研究协作组[4]观察了426例2004～2005年北京及沈阳城市居民AMI患病危险因素，他们6个月内遭遇过负性生活事件的高达54%。为了进一步探讨社会环境因素和心理应激强度与AMI发病之间联系，我们选择了115例AMI患者为研究对象，采用杨德森等人编制的生活事件量表中各类生活事件刺激总量为心理应激源强度评定指标，并根据分值分为高低分组，试图探讨不同心理应激源对AMI患者主要心血管事件(MACE)、心理情绪状态和血清学标记物表达影响的一般规律性。

　　我们发现，高应激源组急性期的平均合并症数目、严重心律失常、急性左心衰竭、心源性休克发生率和死亡率明显高于低应激源组，这都提示，高心理应激源AMI患者临床经过凶险、病情危重。一些国、内外作者[5-7]提出由心理应激促发冠脉痉挛、导致AMI的机制可能为：①斑块不稳定：由情绪应激促使炎性细胞释放白细胞介素l、6、8和肿瘤坏死因子-α等粘附于血管内皮细胞，激活巨噬细胞，分泌金属蛋白酶，降解冠脉粥样斑块的细胞外基质，导致斑块不稳定;②炎性细胞因子和白细胞的堆积，破坏血管内皮细胞功能和结构;③斑块破裂后，斑块内出血，血栓形成阻塞血管，直接引发AMI;④心理应激促使血小板活性与血管收缩的标志物(血小板因子-4、β血栓环蛋白等)释放增加，促使血小板聚集，血栓形成，阻塞冠脉。本研究选择了急性期血糖浓度、淋巴细胞计数、CRP和CK浓度作为AMI患者血清标记物，CK浓度与心肌坏死面积高度相关，常常代表后者大小;而淋巴细胞计数和CRP浓度分别提示体内免疫和炎性系统活跃程度。本研究证实，高应激源组急性期血糖浓度、淋巴细胞计数、CRP和CK浓度均明显高于低应激源组，这些都提示遭遇高强度生活事件刺激AMI患者梗塞面积大、血液中炎症反应剧烈。近年来一些报道[8,9]都认为，非糖尿病的AMI患者血糖浓度与体内应激强度密切相关，前者遭遇高强度刺激后，冲动传至下丘脑，引起中枢神经和内分泌反应，释放各种能促进代谢紊乱的物质，使血中肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加;同时皮质素、生长激素、胰高血糖素浓度增高，抑制了胰岛素分泌，促进糖原分解，导致血糖上升;持续高血糖又进一步诱发胰岛素分泌，形成高胰岛素血症，后者激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，加重血管痉挛及缺血、坏死，并影响到心脏重塑。

　　心脏射血分数和血管再通率是判断AMI患者急性期疗效的两项重要指标，本研究发现，高应激源组的心脏射血分数和血管再通率均明显低于低应激源组;而住院时间和花费则明显高于低应激源组，这两项经济学评估指标也与患者心理应激源高低密切相关。已有越来越多的证据[9-11]表明AMI是一种重要的身心疾病，“HPPQ”是针对各种心脏病人设计，定量评估他们当前心理状态的理想工具，它常常被用于评定心脏急症患者入院后心理情绪现况，本组病例测评结果表明，高应激源患者HPPQ各维度评分均明显差于低应激源患者，与其它报道[10-12]相似。

　　鉴于心理应激因素在AMI患者发病和临床经过中扮演重要角色，同时大强度应激源AMI患者预后差，住院时间长和住院花费较高。因此医护人员应注意及时与患者亲属沟通，收集和评估心理应激源情况，并动态监测病人心理情绪表现，在制定医疗计划时，应充分考虑到他们的个体特点，分别进行有针对性的干预。

　　【参考文献】

　　[1]益西巴珍，罗雪琚，唐炯，等.应激与心肌梗死[J]. 心血管病学进展.2005,26(5)：404.

　　[2] 陈锦华，安卫国. 生活事件应激与急性心肌梗死的关系[J]. 中国医师杂志，2003,5(1)：69-71.

　　[3] Hammoudeh AJ， Alhaddad IA.Triggers and the onset of acute myocardial infarction[J]. Cardiol Rev. 2009,17(6)：270-274.

　　[4] 武　东，华　琦，贾三庆，等.初发急性心肌梗死发病危险因素分析[J].中华心血管病杂志，2008,36(7)：581-585.

　　[5] 金菊林，徐鸿华. 心肌梗死与心理应激因素 [J].心脑血管病防治，2002,2(2) ：7-9.

　　[6]柯大智，陈庆伟.肿瘤坏死因子在急性心肌梗死病程中的作用[J]. 心血管康复医学杂志，2005,14(1)：80-82.

　　[7] Janszky I， Ahlbom A， Hallqvist J，et al.Lifestyle changes following acute myocardial infarction： patients perspectives[J].Eur J Cardiovasc Nurs. 2006,5(1)：37-44.

　　[8]李庆红，李燕燕，李少昊.应激性高血糖对急性心肌梗死预后的影响[J].中国基层医药，2007,14(6)：956-958.

　　[9] 张冬凤.血糖水平与急性心肌梗死预后的关系[J]. 心血管康复医学杂志，2004,13(5)：462-463.

　　[10]László KD， Janszky I， Ahnve S.Anger expression and prognosis after a coronary event in women[J]. Int J Cardiol. 2010,140(1)：60-65.

　　[11] 宋秀琼，盛　勇，王　静.中老年急性心肌梗死患者主要的心理问题及护理对策[J]. 心血管康复医学杂志，2003,12(3)：282-283.

　　[12] Janszky I， Ahlbom A， Hallqvist J， et al. Hospitalization for depression is associated with an increased risk for myocardial infarction not explained by lifestyle， lipids， coagulation， and inflammation： the SHEEP study[J]. Biol Psychiatry. 2007,62(1)：25-32.