牙冠延长术治疗前牙残冠残根33例体会
发表时间：2009-09-14 浏览次数：554次
作者：王平 强磊 作者单位：710300陕西西安济仁医院口腔科
【摘要】 目的：总结因外伤牙齿折断、严重龋坏等原因造成断端达龈下的前牙保留及修复的影响因素。方法：对33例（38颗）前牙残冠残根达龈下的病例行牙冠延长术，重建正常的生物学宽度后行桩核冠修复。结果：修复后随访1～7年，成功36颗。结论：牙冠延长术后与核桩冠修复相结合，能够满足患者日益提高的美学要求。
【关键词】 牙冠延长术 生物学宽度 修复
临床上经常遇到一些牙体缺损达龈下的残冠残根而坚决要求保留修复的患者，若牙周和牙根的条件允许，则应尽量保留。我们从2000～2007年对33例（38颗）前牙残冠残根的病例，行牙冠延长术，重新建立正常的生物学宽度后行桩核冠修复，疗效较满意，现报告如下。 资料与方法 临床资料：本组33例38颗前牙，其中上中切牙16颗，上侧切牙7颗，上尖牙8颗，下切牙5颗，下尖牙2颗；男19例（21颗牙），女14例（17颗牙），患者年龄16～67岁，牙体缺损根断面距牙槽骨嵴顶的距离<3mm或在牙槽骨嵴顶以下，行牙冠延长术后，牙根有足够的长度和牙槽骨支持者,X片显示根管治疗完善,牙周膜未见明显增宽影像,冠根比例＜1者。 方法：①所有患者术前4周进行全口洁治﹑刮治和完善的根管治疗，消除牙龈炎症，控制菌斑和口腔卫生指导。术前常规X线摄牙片，检查牙根充是否严密，根长及牙槽骨情况，了解牙槽嵴顶与牙根及釉牙骨质界的关系，进行术前常规实验室检查，排除手术禁忌证。②局麻，常规消毒铺巾，探明断端位置及范围，估计手术去骨及龈缘需复位程度，结合邻牙及同名牙牙龈高度,设计未来龈缘位置。根据需切除牙龈多少，作内斜切口、翻瓣，暴露根断面后，祛除部分牙槽骨，使根断面与牙槽嵴顶间距离3～4mm。去骨时，钻速可适当调低，而喷水适当调大，避免骨面产热过多，造成骨坏死，影响术后愈合。彻底去除根面上残留的牙周纤维组织，以防形成再附着。龈瓣复位缝合后，断端在龈上1～2mm。术后6周～3个月行核桩冠修复。 判定成功的标准：患者主观感觉良好，患牙咀嚼功能良好，无叩痛，牙齿松动≤Ⅰ°，牙龈无炎症，龈缘与邻牙协调，修复体密合﹑完好无松动，X线片示牙周、尖周、牙槽嵴无异常。不符合上述者为失败。 结果 随访1～7年，33例患者的38颗患牙中，成功36颗，失败2颗，成功率94.7%。 讨论 因折断、重度龋坏致牙齿断端位于龈下的,使生物学宽度受到破坏,修复过程中,冠修复体边缘必须置在未侵袭生物学宽度的位置上，如根长及牙周条件适宜，行牙冠延长术后可行核桩冠修复。单纯牙龈切除术，虽可暂时暴露根面，但修复体边缘会侵犯生物学宽度，机体会以骨吸收的过程试图将其重建，导致慢性炎症和牙周炎，结合上皮和纤维组织溶解破坏,进一步造成骨吸收,最终导致牙的松动、脱落。生物学宽度是指牙槽嵴顶与龈沟底之间的距离,是恒定的,大约为2mm。牙槽嵴顶与龈缘之间的距离至少为3～4mm,其中1.07mm为结缔组织所附着,0.96mm由结合上皮占据,1～2mm为龈沟。祛除牙槽骨的高度为龈壁根方3～4mm处,这个高度包括重建生物宽度2.04mm和术后龈沟再生高度1mm［1］。若牙槽骨祛除过多,可致术后牙齿松动或牙齿冠根比例失调造成牙周创伤。 设计核桩冠应考虑的重要因素：第一，根舌侧颈1/3应与唇侧颈1/3平行，至少应有1.5～2mm高的牙本质肩领，即冠边缘应位于根断面下方1.5～2mm的正常牙体组织上，防止根管壁折裂，增加抗力。当行冠延长术后，根据生物学宽度原理，因牙槽嵴顶到龈沟底的距离保持不变，故当通过手术祛除部分牙槽骨时，此时龈沟的位置必然下移，且保持稳定不变，使牙断面与骨嵴顶间有3～4mm距离，使愈合后露出1～2mm牙体组织，从而暴露出形成牙本质肩领结构所需的牙体组织。 其次，根长≥冠长，桩长≥2/3根长，牙槽骨内桩长≥牙槽骨内根长的1/2，根管必须有3～5mm的根尖封闭区，尤其要注意牙槽骨内桩长必须≥牙槽骨内根长的1/2［2］。本组中1颗就是违反了此设计原则，牙根过短，但因患者坚决要求保留，而勉强手术，行核桩冠修复后，患牙松动逐渐加重，最终不得不拔除，造成整个修复的失败。如牙断端位于龈下＞4mm，同时牙根长、牙周支持组织的条件又很好，此时宜先行牙根正畸牵引术，再行牙冠延长术。根位于龈下＞4mm且预计术后冠根比不理想，缺乏足够的牙周支持时，则选择拔除患牙。 应重视美学原则。唇侧冠延长手术使龈瓣复位时，应注意患牙与邻牙的协调关系，应注意中切牙、侧切牙、尖牙的不同龈缘高度，并作相应的修整，应使龈缘位置与邻牙及同名牙协调。 术中断端至牙槽嵴顶的距离在＞4mm，可以产生较好的暴露效果。如唇侧骨板或牙龈较薄时，应考虑到术后可能发生龈退缩，应减少去骨量［3］。本组另1例在术前未充分考虑此问题，造成术后患牙龈缘过高与邻牙明显不协调，患者很不满意而失败。牙冠延长术后牙龈一般都有退缩,大约在4～6 周才趋于平稳， 致密的结缔组织覆盖骨面，3个月后，结合上皮及纤维组织和骨质恢复生理性状态，故术后1～2周可先戴临时冠,6周后可考虑行核桩冠修复，而2～3个月后行永久修复为最佳。 结论：因龋病、牙折等原因致牙齿断端位于龈下的临床病例很多，通过行牙冠延长术后行核桩冠修复，多数疗效满意。术后2～3 个月龈缘位置基本稳定，是进行核桩冠修复的良好时机。修复时应确保修复体质量及适当的冠缘位置，在术后基本不发生龈退缩现象。最终的成功与否受局部解剖形态、口腔卫生状况、牙周状况、修复体的质量等多因素的影响。
【参考文献】1 曹采芳.临床牙周病学.第1版.北京:北京大学医学出版社,2006:14,349-352.
2 赵云凤. 现代固定修复学.第1版.北京:人民军医出版社,2007:178-182.
3 韩蔚,欧阳翔英,王新知.牙冠延长术的疗效及影响因素分析.中华口腔医学杂志,2004,39(4):280.
